你__________字第__________号
兹证明_______________(应写明姓名、性别、出生年月日和现住址)于_____年_____月_____日在_______________(地点或者公证处)，在我和_______________(可以是其他公证员，也可以是见证人)的面前，立下了前面的遗嘱，并在遗嘱上签名(或者盖章)。
一、立遗嘱人：_________________(身份基本情况)。
二、立遗嘱原因：_________________
三、立遗嘱人的所有财产的名额、特征：_________________。
四、立遗嘱人对身后所有财产的具体处理意见：_________________(对于不动产，应写明财产坐落的地址)。
五、所立遗嘱的份数：_________________。
立遗嘱人：________________
见证人：_____________
日期：_____________年______月______日
中华人民共和国__________市(县)公证处
公证员：______________(签名)
_____年_____月_____日
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