上诉人：_________________
被上诉人：______________
上诉人因_____一案，不服_____人民法院 ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日(______________)字第______________号，现提出上诉。
上诉请求：________________
上诉理由：________________
此致
________________人民法院
上诉人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：本上诉状副本__________份。
注：本诉状格式亦可适用于经济案件中公民提起上诉。
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