本人因工作原因无法返回洛阳，因此委托我的母亲（身份证号：）帮我办理港澳通行证签注，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此申明！
授权有限期：
1*年1月17日-20xx年3月1日
委托人：（身份证号：）
被委托人：（身份证号：）
20xx年1月17日
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