市社会保险管理中心工伤科:
本 人(工伤个人编号 ),性别 ,身份证号码 , 住址 。工伤时间,工伤认定书编号: 。伤残等级于月日解除(终止)劳动关系,并中止工伤保险关系,现申请领取一次性医疗补助金。
申请人签字(按指印):
联系电话:
月日
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容