立协议书人中华大学(以下简称甲方)，
○○协力单位(以下简称乙方)，为合作共同推动服务学习课程，协议条款如下：
一般条款
协力单位名称：○○协力单位
地址：
协力单位简介：
目的：甲，乙双方为了协助学生应用课堂所学，增进自我反思能力，欣赏多元差异，了解社会议题及培养公民能力，共同深化推动服务学习课程。
合作内容
本协议内容经甲，乙双方在彼此尊重，平等，合作的基础上，协商签订后实施。
合作期间乙方选派专人担任甲方学生之督导，甲方学生依乙方指定地点从事服务学习工作。
乙方对于甲方所介派来之学生，应给予协力单位任务简介，服务分派，指导与协助，并各别给予评量(评量表由甲方提供)。
权利义务
甲方
负责服务学习课程规划及执行，并分派学生至乙方协力单位进行无偿服务，甲方应告知参与服务学生恪遵机构之相关规定，及对所接触资料尽到保密责任，不向无关人员泄漏。
乙方
乙方应提供协力单位相关资料，必要之训练，防护措施与说明，并且尽量安排甲方学生直接接触被服务对象之服务工作，服务时数以甲方学生所持服务承诺书并经乙方确认后实施。乙方于学期结束后得参与甲方所办理之服务学习成果发表会。
第五条 合约生效，终止及修定
合约生效日自签约日起算，预定终止日期为民国○○○年七月三十一日止，如有任何变更，修改，未定事宜或解释疑义等，由双方以善意共同协议之。
第六条 协议方式
本协议书一式二份，于签约后，各执正本乙份为存。
立协议书人：
甲方：中华大学
地址：新竹市香山区五福路二段707号
代表人：(系主任or院长or校长)
联络人：任课老师or课程助教
电话：
e—mail：
乙方(协力单位)：○○协力单位
地址：
代表人：
联络人：
电话：
中 华 民 国 年 月 日
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