被委托人：
兹因本人身体不佳，行动不便，无法亲自办理户口簿补办手续，故委托 为我代理人，全权代表本人办理户口簿补办事项。对被委托人在办理上述事项过程中所签署的`相关文件及事项，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起直至上述事项办理完成。
委托人：
日期：
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