安字第 号
级部(学部)：
在学校 月 日 时组织的安全检查中，你级部(学部)存在下列安全隐患：
。
为确保校园安全，请于 月 日 前采取措施消除上述隐患，并填写《回执》报学校安全科。学校会在适当时间回访检查。
x初级中学安全工作委员会
年 月 日
校园安全隐患限期整改通知书(回执)
学校安委会：
根据 年 月 日交办的《校园安全隐患限期整改通知书》(安字第 号)所列的安全隐患，我级部(学部)已采取下列措施加以整改：
。
请于 年 月 日前来回访验收。
级部(学部)
年 月 日
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