工程名称 验收部位 平台类型 平台面积 验收依据 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
编号： 固定□ 移动□ 施工单位 安装日期 搭设高度 容许荷载 年 月 日 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91 验收内容 验收结果 编制专项施工方案，按规范进行设计，计算书及审批手续齐全 底部坚实平整、符合施工方案要求、有排水措施 立杆垂直、间距符合规定，大小横杆纵横平直 剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定 拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙 登高扶梯防护措施齐全 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低 显著标明容许荷载值、严禁超过容许荷载 移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立杆离地不大于 80mm，使 用时有可靠的固定措施 专职安全管理人员 检查结论 施工员 13 技术负责人： 年 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 月 日
注：移动式操作平台面积不应超过 10 ㎡，高度不超过 5m，平台面积应小于底部面积。 本表由施工
单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
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