卫生许可证申请书

卫生许可证申请书

申请单位：

申请日期：

朝阳区鹰仕国际台球会馆 2011-08-29 中华人民共和国卫生部制

申 请 单 位 单 位 负 责 人 单 位 地 址 职 工 人 数 固定资产（万元） 竣工验收认可书号 朝阳区鹰仕国际台球会馆 姚思维 同志街32号 3 经 济 性 质 法人及法人代表 电 话 应 体 检 人 数 使 用 面 积 原卫生许可证号 个体 85653133 3 510㎡ 申请许可项目：文化娱乐场所（台球） 申报材料及保密要求： 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 材 料 名 称 行政许可申请受理通知书 行政许可一次性告知书 准予行政许可决定书 送达回执 个体工商户名称预先核准通知书（或工商营业执照复印件） 房屋产权证明、房屋租赁协议复印件 经营场所街路位置示意图、经营场所平面图 法人（负责人）身份证复印件 从业人员健康证明复印件 卫生组织制度 申请单位保证书 页 数 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

卫生设施： 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 备注： 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 年 月 日 有效期限 年 月 日

公共场所申请单位相关数据资料

面积（㎡） 床位数量 住宿业 卫生间 禁烟标志 面积（㎡） 美容美发 排气设施 面积（㎡） 包房数量 沐浴业 消毒柜 排气设施 面积（㎡） 卫生间 510 2 上下水 禁浴标志 座位数 蹲位数量 楼层数量 排气设施 楼层数量 排气设施 排气设施 禁止游泳标志 4 卫生间 禁烟标志 包房数量 禁烟标志 卫生间 禁烟标志 卫生间 禁烟标志 消毒间 禁烟标志 6 消毒柜 更衣箱数 自备水源 排气设施 床位数量 楼层数 消毒间 客房数量 消毒柜 备品间（柜） 座位数 病患专用工具 床位数量 消毒间 文化娱乐场所 面积（㎡） 商场（店）、书店 蹲位数量 展览馆、面积（㎡） 博物馆、美术馆、蹲位数量 图书馆 体育场面积（㎡） （馆）、游泳场消毒柜 （馆）

填 写 说 明

一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

二、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

三、“申请单位”是指个体工商户名称预先核准通知书（或工商营业执照复印件）

的名称，“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 四、呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验及设备人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

五、申请书一式二份，复印件无效。 六、申请许可项目按下列内容选项填写：

1、住宿业：宾馆、旅店、招待所； 2、美发:

3、美容：生活美容

4、沐浴业：洗浴、浴足、汗蒸等

5、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、网吧、棋牌； 6、体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； 7、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆； 8、商场（店）、书店；

9、候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

七、企业性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、

中外合作、外商独资等。

八、封面的受理类别、受理编号、受理日期由卫生监督所填写。 九、根据申请项目填写有关卫生设施。

申 请 单 位 保 证 书

本单位所填报的内容及提供的资料真实、可靠。如有虚假，愿承担相应的法律责任。

（负责人或法人代表签名）

年 月 日