探讨再次经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌临床疗效

Ｑ　！生！旦第　鲞　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｌｖ　２０１７。Ｖｏ１．４４．Ｎｏ．１３　・１０９・　探讨再次经尿道电切术治疗非肌层浸润性　膀胱尿路上皮癌临床疗效　郭大勇　４６３０００河南驻马店，解放军第１５９中心医院泌尿外科　通信作者：郭大勇，Ｅｍａｉｌ：ｚｚｚｈｙｅｈｊ＠１６３．ｃｏｒｎ　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１７．１３．０３７　【摘要】　目的　探讨采用再次经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的临床效果。方法选取非　肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者８０例，所有患者在入院后均采用经尿道电切术联合膀胱内灌注化疗进行治疗，其　中４０例患者在首次术后择期行再次经尿道电切术联合膀胱内灌注化疗，对两组患者的预后等临床资料进行回顾　性分析。结果　观察组患者ＲｅＴＵＲ资料显示，原发肿瘤直径ｔ＞３　ａｍ、病灶数目Ｉ＞３个者其肿瘤残存率明显高于其　他患者，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；观察组术后复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　结论　对非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌行再次经尿道电切术可有效避免肿瘤残存，能够有效降低患者术后复发　风险，对于保障患者生命安全具有十分积极的作用。　【关键词】　非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌；经尿道电切术；膀胱灌注化疗；二次手术　非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（ｎｏｎ—ｍｕｓｃｌｅ　ｉｎｖａ．　ｓｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ　ｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＵＣ）是一种常见的　恶性肿瘤类型，目前对此类患者多建议实施手术治疗，　表１　两组非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌　患者的一般资料（例）　但调查显示，ＮＭＩＢＵＣ患者在术后多存在较高复发率，　对患者的生命健康和正常生活带来严重影响…。经　尿道电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＴＵＲ）是一种常规　ＮＢＩＢＵＣ手术方案，有部分报道指出，此类患者术后高　复发风险与首次ＴＵＲ治疗不彻底导致肿瘤残存具有　密切联系　ｊ。随着近年来临床研究的不断深入，有研　究显示，使用再次电切术（ｒｅ—ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，　ＲｅＴＵＲ）治疗ＮＭＩＢＵＣ可显著减少肿瘤残存，降低患　者术后复发率，但目前在国内临床尚未完全推广，相关　研究较少　Ｊ。本研究通过回顾性分析８０例ＮＭＩＢＵＣ　患者的手术资料及其预后结果，旨在探讨ＲｅＴＵＲ对此　类患者的临床治疗价值。　ｌ资料与方法　１．１一般资料：选取２０１１年９月至２０１５年１月非肌　层浸润性膀胱尿路上皮癌患者８Ｏ例，所有患者均符合　１．２纳入标准：①经病理诊断确诊为非肌层浸润性膀　胱尿路上皮癌；②未合并恶性肿瘤。其中观察组患者　符合以下纳入标准：①肿瘤分期Ｔ１期；②多发性肿瘤　且合并原位癌；③非乳头状肿瘤。　１．３方法：所有患者入院后均择期实施ＴＵＲ治疗：行　硬膜外麻醉，患者取截石位，常规术前准备。选取美国　顺康２５．６　Ｆ气化电切镜，使用５％甘露醇进行灌洗。　在尿道膀胱镜辅助下对肿瘤部位、大小及基底情况进　行观察，由基底一侧开始将肿瘤循序切除。在完成肿　瘤切除后，气化创面直至肌层。术后１周取盐酸吡柔　比星３０　ｍｇ进行膀胱灌洗，１次／周，持续治疗１０周。　观察组患者在术后６周时视情况开展ＲｅＴＵＲ：对原肿　ＮＭＩＢＵＣ诊断标准，且经由影像学检查、病理学检查得　到确诊，且本研究已通过医院伦理委员会审批。按照　手术方案的不同将其分为观察组和对照组，对照组４０　瘤基底及周边异常部位进行活检取样，之后对原肿瘤　基底部位进行气化直至肌层，范围控制在原始创面边　缘１　ａｍ左右，同时对异常黏膜部位进行气化，术后给　予患者持续ＴＨＰ灌洗化疗，方法同对照组。　１．４观察指标：两组患者均在首次ＴＵＲ术后随访６—　例，男３Ｏ例，女１０例，年龄４７～８４（６５．９　４－１０．４）岁；　观察组４Ｏ例，男３１例，女９例，年龄４４～８５（６６．３　－４　１Ｏ．５）岁。两组患者一般资料比较差异未见统计学意　义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表ｌ。　２４个月，对其肿瘤复发情况等进行观察记录。　・１１０・　中国实用医刊２０１７年７月第４４卷第ｌ３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｌｙ　２０１１　！．　Ｎ０．　１．５统计学方法：本研究所有数据均采用ＳＰＳＳ　１８．０　统计学软件，计数资料（％）行ｘ　检验，计量资料　（元±ｓ）行ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　出，在首次ＴＵＲ术后再次实施ＴＵＲ可有效避免肿瘤　残存，降低复发率　。　ＲｅＴＵＲ指的是在首次ＴＵＲ术后２—６周内再次实　施ＴＵＲ手术治疗。Ｈｅｒｒ　］研究指出，ＲｅＴＵＲ手术范围　应在前次手术基础上，对肿瘤病灶基底部进行更深层　切除，并对可疑部位进行电灼。受到术者操作水平、肿　瘤分期、瘤体大小等多种因素影响，非肌层ＩＢＵＣ患者　在首次手术术后普遍存在不同程度的残存现象。　Ｓｃｈｕｌｚｅ等　研究指出，首次ＴＵＲ后非肌层ＩＢＵＣ患者　２．１　ＲｅＴＵＲ治疗情况：原发肿瘤直径≥３　ｅｍ者首次　ＴＵＲ肿瘤残存发生率明显高于＜３　ｃｍ者，差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０５）；病灶数目Ｉ＞３个者其肿瘤残存发生　率明显高于病灶数目＜３个者（Ｐ＜０．０５）。在不同肿　瘤分期、分级患者中，其首次ＴＵＲ肿瘤残存发生率比　较差异未见统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表２。其中４　例患者在ＲｅＴＵＲ术中病理分期结果同首次ＴＵＲ不　同，２例Ｔ１误诊为Ｔａ，２例　误诊为Ｔ１，重新分期率　为ｌ０．００％　表２观察组４０例非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者　ＲｅＴＵＲ治疗情况（例）　２．２复发情况：观察组患者随访期间复发率明显低于　对照组，差异有统计学意义（Ｘ　＝８．０４６，Ｐ＜０．０５）。　见表３。观察组平均复发时间为（３１．８±０．８）个月，对　照组为（２８．６±１．７）个月，观察组平均复发时间明显短　于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　表３　两组非肌廛ＩＢＵＣ浸润性膀胱尿路上皮癌患者　随访期间复发情况（例）　３讨论　目前对非肌层ＩＢＵＣ患者实施手术治疗已成为临　床共识，但术后高复发率问题一直是影响手术治疗效　果的重要因素　。既往研究指出，首次手术治疗不彻　底导致肿瘤残存可能是造成此类患者术后易复发的主　要原因　。因此，为解决术后肿瘤残存问题，目前临　床多在首次ＴＵＲ术后给予患者持续膀胱灌注化疗，但　效果有限。随着近年来临床研究的深入，部分报道指　的肿瘤残存率普遍在２３％～９３％，本研究中观察组４０　例患者在ＲｅＴＵＲ术中共发现３２．５０％残存肿瘤，显著　低于相关研究报道，可能与术后持续膀胱灌注化疗有　关。对观察组中１３例肿瘤残存患者的临床资料进行　回顾性分析可知，原发病灶直径≥３　ｅｌＴｌ者、病灶数目　＞３个者较其他患者存在更高的首次手术肿瘤残存风　１险，因此对于此类患者，应按照ＴＵＲ手术要求在术中　彻底切除病灶，并对周围可疑部位进行清理。同时术　后给予患者严格灌注化疗，并可考虑使用更为有效的　化疗药物以降低复发率。　Ａｎｄｅｒｓｏｎ等　研究指出，非肌层ＩＢＵＣ侵袭性较　强，在单次ＴＵＲ手术中往往无法对患者的病灶发展情　况做出准确判断，易造成误诊或漏诊。在再次ＴＵＲ治　疗中，通过对肿瘤样本进行再次活检可有效提高诊断　准确性，对患者的病情做出准确评估。在本研究中，观　察组中１０％的患者经ＲｅＴＵＲ其病理分期得到重新确　定，提示单次ＴＵＲ可能造成患者病理分期偏低。此　外，大量研究均指出，ＲｅＴＵＲ对于非肌层ＩＢＵＣ患者的　意义在于降低其术后复发率。常规膀胱内灌注化疗由　于无法进入深层，对于肿瘤向深层侵袭控制效果有　限¨　。在ＲｅＴＵＲ术中，通过对首次ＴＵＲ切除范围进　行再次深入清理，并对可疑部位进行气化灼烧，从而最　大限度避免肿瘤残存，进而有效降低患者术后复发率。　在本研究中，观察组患者术后随访期间复发率明显低　于对照组（Ｐ＜０．０５），符合临床研究基本结论。　参考文献　［１］　丁飞，郝钢跃，郑克文，等．非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌复发风　险预测模型的建立［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１３，３４（３）：１９１—　１９６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１３．０３．００９．　［２］　孙飞．艾迪注射液膀胱灌注预防非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌　术后复发的效果［Ｊ］．中国临床医学，２０１３，２０（１）：４４－４５．ＤＯＩ：　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６３５８．２０１３．０１．０１８．　［３］姜帅，王国民，孙立安，等．钬激光与等离子电切治疗非肌层浸润　性膀胱尿路上皮癌的前瞻性随机对照研究［Ｊ］．中国微创外科杂　志，２０１２，１２（１１）：１０１７—１０１９．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．　２０１２．１１．０２０．　［４］　沈海波，曾彦恺，顾正勤，等．再次经尿道电切术治疗非肌层浸润　］１Ｊ　１Ｊ　１Ｊ　２０１７年７月第４４卷第１３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　・１１ｌ・　性膀胱尿路上皮癌临床分析［Ｊ］．上海交通大学学报（医学版），　２０１２，３２（４）：４９１－４９４．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－８１１５．２０１２．　ｏ４．Ｏ２５．　ｌｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｅｒｌｏｔｉｎｉｂ　ｐｅｒｓｉｓｔｉｎｇ　ｄｅｓｐｉｔｅ　ｔｕｍｏｒ　ｐｍｇｒｅｓｓｉｏｎ　ａｔ　ｒｅｍｏｔｅ　ｓｉｔｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｏｎｅｏｌ，０１０，５（１２）：２０１５．２　２０１６．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＪＴＯ．０ｂ０１３ｅ３１８１ｆａｅ７４ａ．　秦海明，金庆，程琳，等．浸润性尿路膀胱上皮癌中人类表皮生长　因子受体－２表达与扩增的研究［Ｊ］．中国肿瘤ＩＩ缶床，２０１４，　４１（２）：１０２一ｌ０４．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－８１７９．２０１３１０９１．　［９］Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｃ，Ｗｅｂｅｒ　Ｒ，Ｐａｔｅｌ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ａ　１０一ｉｔｅｍ　ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｅｐｏｒｒｔｉｎｇ　ｏｆ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒａｌ　ｅｌｅｍｅｎｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆｂｌａｄｄｅｒ　ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１６，１９６（４）：１０１４—１０２０．ＤＯＩ：１０．　１０１６／ｊ．ｊｕｒｏ．２０１６．０３．１５１．　李航，邱敏，马潞林．浸润性膀胱尿路上皮癌化疗现状［Ｊ］．中华　泌尿外科杂志，２０１４，３５（２）：１５２—１５５．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．　ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１４．０２．０１９．　Ｈｅｒｒ　ＨＷ．Ｃｙｓｔｏｓｅｏｐｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ　ｈａｃｉｌｌｅ　Ｃａｌｍｅｔｔｅ．Ｇｕｅｒｉｎ　ｔｈｅｒａ－　ｐｙ　ｉｎ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ｎａｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｅ　［１Ｏ］马天加，李俊甲，姜兆群，等．ＮＢＩ辅助钬激光治疗非肌层浸润性　膀胱尿路上皮癌的肿瘤残留率分析［Ｊ］．中华医学杂志，２０１５，　９５（３４）：２７７５－２７７８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．　．ｉｓｓｎ．０３７６．２４９１．２０１５．　３４．００９．　ｂａｅｔｅｒｉｕｒｉａ：Ａｎ　ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ａｒａｂ　Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１６，１４（２）：７５－７７．　ＤＯＩ：１０．１Ｏ１６／ｊ．ａｊｕ．２０１６．０３．００２．　Ｓｅｈｕｌｚｅ　Ｍ，Ｓｐｅｎｇｌｅｒ　Ｗ，Ｈｏｒｇｅｒ　Ｍ．Ｌｏｎｇ－ｌａｓｔｉｎｇ　ｄｍｐ　ｉｎ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｅｐｉｈｅ一ｔ　（收稿日期：２０１６—１１—２６）　（本文编辑：马文娟）　导尿管相关菌尿的临床特点与致病菌耐药性研究　李丹鹤　０３００１３　太原，山西省中西医结合医院检验科　通信作者：李丹鹤，Ｅｍａｉｌ：Ｌｉｄａｌ１ｈｅ１２１０＠１６３．ＣＯＩＴＩ　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７５６．２０１７．１３．０３８　【摘要】　目的　探讨导尿管相关茵尿的临床特点和病原茵耐药情况。方法　收集留置导尿患者的尿标本共　５６４例，共检出病原茵１　０１５株，对其进行耐药性分析。结果５６４例患者中无症状茵尿３１０例，有症状感染茵尿　２５４例，有症状感染患者泌尿系肿瘤和茵血症病例均高于无症状茵尿病例。大肠埃希茵检出株数最高，为２７５株；　屎肠球菌其次，为１５７株；真菌检出１０２株。大肠埃希茵对氨苄西林和左氧氟沙星耐药性较高，分别为９２．０％、　８６．９％，对亚胺培南及美罗培南耐药性为０；肺炎克雷伯茵对头孢噻肟以及左氧氟沙星耐药性均达到５０．Ｏ％以上；　奇异变形杆菌对氨苄西林耐药性达到１００％，对头孢呋辛和头孢噻肟耐药性达５０．Ｏ％以上，对亚胺培南、美罗培南　和哌拉西林／他唑巴坦均无耐药性；肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药情况为：屎肠球菌对氨苄西林、青霉素Ｇ耐药　性分别为达到１００％，对万古霉素耐药性为３．２％，对利奈唑胺无耐药性；粪肠球菌对万古霉素及利奈唑胺无耐药　性；铜绿假单胞茵对左氧氟沙星耐药性最高，为５７．１％，对阿米卡星无耐药性。结论　泌尿系统感染以革兰阴性　茵为主，革兰阳性茵以及铜绿假单胞茵等也呈现上升趋势，多重耐药性较为明显，应根据患者耐药状况合理选择抗　茵素。　【关键词】　导尿管；茵尿；致病菌；耐药性　导尿术是临床常见的治疗技术，导尿管相关菌尿　是院内常见的感染来源，由此引发的泌尿系统感染是　院内常见的获得性感染疾病　ｊ，留置导尿管引起的感　病原菌分布及耐药状况进行了解，为临床治疗的抗菌　素选择提供依据。　１资料与方法　染占泌尿系统感染的７５％一８０％。留置导尿管会引　起各种尿路感染或肾炎，严重者发展为肾阻塞、肾脓肿　和瘢痕甚至死亡。根据患者有无临床症状将导尿管相　关菌尿分为无症状菌尿和导尿管相关的尿路感染　Ｊ。　本研究对２０１２年１月至２０１６年１月收治的泌尿系感　染患者所分离的病原菌及药敏结果进行分析，以期对　１．１一般资料：收集２０１２年１月至２０１６年１月留置　导尿患者的尿标本共５６４例，去除同一例患者同种病　原菌。其中男２５４例，女３１０例，年龄２５～７０（５５．６±　１０．３）岁。基础病史：肿瘤８３例，慢性呼吸系统疾病　１１３例，肾功能障碍４３例，妇科疾病５３例。　１．２诊断标准　］：留置尿管４８　ｈ后尿沉渣白细胞≥