护士因素 未认真执行双人核对、药物查对制度 护士年轻，经验不足、学历低、工作忙乱 核对放法欠妥，机械化 责任心不强，意识不够、有侥幸心理 未按操作规程执行 治疗室拥挤 护士间配合不足 交接班不到位 环境因素 没有静脉配置中心 用沟通不到位 错护士工作量大，班次不合理 标识不明显 病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换 药物易混淆 药
监察力度不够 未进行相关制度培训，考核 药物品种多，包装相似惯性思维 查对制度落实不到位 管理因素 其他因素
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