编号： 入住日期 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 工作单位： 身份证号： 民族： 老人资料联系电话： 担保人基本情况 护理等级：□自理 □半护 □ 全护 □特护 姓名： 家庭住址： 单位住址： 备注 性别： 年龄： 联系电话： 民族： 关系： 身份证号： 工作单位： 基本情况： 过敏史： □无 □有 病史： 遗传史：□无 □有 外伤：□无 □有 嗜好：□无 □有 饮食：□正常□不正常 意识：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □痴呆 □其他 能力：□正常 □偏瘫 □卧床 □植物人 □其他 心脑血管：□无 呼吸系统：□无 □有 神经系统：□无 □有 风险 □有 消化系统：□无 □有
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