医药卫生新技术引进项目验收申请表

项目名称 任务来源 下达年度 计划编号 项目经费 单位补助经费 项目相关专业 姓 名 性年别 龄 学历 职称 从事专业 工作单位 对项目主要贡献 主 要 完 成 者 工作起止时间 完成单位意见： 年 月至 年 月 主要协作单位意见： 单位负责人签字： （盖章） 年 月 日 项目负责人 联系方式 打印材料送交 织验收单位日期 -1-

单位负责人签字： （盖章） 年 月 日 申请日期 报送组织验收 单位日期 年 月 日 办： 宅： 手机： 年 月 日 年 月 日 一、内容摘要：（包括被引进技术的主要来源、用途、原理、新颖性和先进性；引进工作的技术关键和难度，所做的主要工作，引进后所达到的技术指标，有否提高创新，是否有具备转入开展正常业务项目的条件，社会和经济效益分析等。） 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：文字限制在600字以内，如本栏填写不下，可添页（大小应与本页相同）

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二、项目引进来源、简要说明及主要技术指标： （该技术起源何时何地，何时进入我国，技术的成熟性，主要技术指标） 三、推广应用前景及效益预测 四、主要技术文件目录及提供单位： -3-

单 位 学 (应包括对技术资料完整性、真实性，是否具备转入开展正常业务项目的条件、意义及效益的评价) 术 委 员 会 意 见 单位盖章 主任委员（签字）： 年 月 日 （县 区）卫 生局 审查 意见 单位盖章 年 月 日 1、课题申报合同书，结题工作报告 2、引进工作报告 3、引进技术报告 附 4、被引进技术本身的技术资料 5、查新报告 件 6、论文发表复印件 目 7、分析、测试、质检报告（指定的技术监督部门认可的） 录 8、技术设计方案、数据、图表（仪器设计图、手术示意图、必要照片） 9、单位科技档案部门出具的归档证明 10、其它资料 -4-