我清醒着却被诊断为植物人

我清醒着，却被诊断为植物人

还有什么能比「清醒着却被诊断为植物人」更恐怖？误诊率竟达43 %SME情报员，讲讲科学史，聊聊科学家，挖挖科学冷知识（微信公众号：SME）

“有的人死了，可能他还活着”。在历史上，病人被宣告死亡后又“复活”的事例实在不少，已称不上什么奇迹。

而那些怕就这样被稀里糊涂活埋的人，则发明出了装有胃食管和响铃的“安全棺材”。

有的停尸房内甚至还自带报警系统，停尸柜的柜门也能从里面打开。

图：18-19 世纪的安全棺材设计图

导致这一窘境发生的原因，其实就在于难以拿捏的“死亡定义”。

在半个世纪以前，如果你的心脏不再跳动、呼吸停止，就可以被判定为“临床死亡”了。

后来呼吸机的出现，才重新定义了生命的终点。

当时大量严重脑损伤的患者，靠呼吸机等得以存活了下来。

然而，呼吸机是救回了人的身体，但却无法唤醒人的灵魂——意识。

1966 年，脑死亡的概念正式诞生，活着不再只与心跳呼吸有关。

虽然死亡的定义是更科学了，但事态也变得更复杂了。

事到如今，我们仍然在喋喋不休地争论，这些病人中谁有意识谁没有意识。

在生与死的边缘，还躺着这么一群人，也就是我们所说的植物人。

左：正常状态，中：脑死亡，右：植物状态

“植物人”也即临床上的“持续性植物状态”。

这些病人双眼可以睁开，视线有时还可以移动。

他们可以微笑、哭泣，甚至是抓住亲人的手、嘟囔呻吟。

但是他们所做的这些，都只是无目的反射性动作。

就像一株植物那样，他们呼吸、脉搏、血压、体温等都是正常的。

而且只要你“浇水施肥”，他们依然能够茁壮成长。

不过，植物人对其自身和周围环境是完全没有意识的，无任何自主活动。

在意识层面来说，植物人除了还存在极低概率的苏醒可能外，正游离在生与死的边缘。

是的，临床上植物人是完全不具备意识的。

所以我们常常想象的恐怖情节，“他们能感知一切，却无法作出任何回应”，并不会发生在真正的植物人身上。

图：J.-D.Bauby

那为什么在影视作品中，我们经常能看到一些意识被锁在身体内的设定？

像《潜水钟与蝴蝶》中的作者，ELLE 杂志总编辑博比（J.-D.Bauby），他在 1995 年就因突发性脑中风出现深度昏迷。

20 天苏醒过来，除了左眼皮外，他的其他运动功能已丧失殆尽。

之后的 15 个月里，他就靠着眨眼在字母表中逐个选字母，拼成一个单词、一句话的形式，完成了最后的记录。

图：电影《潜水钟与蝴蝶》剧照

他为这些文字取名为《潜水钟与蝴蝶》：

“我的身体像是被困在坚硬的潜水钟里动惮不得，但我的心灵却如轻盈的蝴蝶一样自由飞翔”。

这一类身体上有特殊的行为障碍，但意识却又是完整的患者，统称为闭锁综合征。

虽然博比没熬过 1997 年的春天，但从某种意义上他是幸运的。

通过眼皮一开一合，他的思维还是打破了潜水钟，能与外界取得联系。

图：发生意外前的博比

但如果病人连左眼皮也无法控制呢？他们又该怎么做才能让我们知道他们有意识？

事实上，在闭锁综合征中就有一种极端的形式——“完全性闭锁综合征”。

这类病人连最后剩下的眼睛，都全部陷入瘫痪。

所以窘境再一次发生，有没有可能那些被判定为植物人的，其实内心也住着一只自由飞翔的蝴蝶。

现实中只要植物人睁开眼睛望着你时，想必每个人的心中都会想：他们真的没有一丝意识了吗？

在 10 年前，这个问题的答案只会是一个冷冰冰的“没有”。

当时的医生就认为，没有一个处于持续性植物状态的患者，是具有意识的。

而如此黑白分明的定义，也导致了高达 43 %（2006 年的统计）的植物人误判率。

也就是说，每个人都曾幻想过的细思恐极的情节，还是发生了。

只是，这 43 %的误判率还远远超过了大部分人的预估。

有相当部分的植物人是具有意识的，但却不为人知。

因为各种原因，他们往往有一段时间被误诊为植物状态，有的甚至一直被误诊。

图：《世界奇妙物语》之《箱子》中，被判为植物人的女主就像永久被关在箱子内

而这些患者一旦被帖上植物人的标签，那么无论他是呻吟、眨眼、微笑或哭泣等都有可能被认为是无意识的反射在作祟。

像被困在棺材内，他们是无论如何呐喊，都得不到一丝回应。

这种绝望的感觉，就算是未曾经历过植物状态的人，都能想象得到。

由于难有关于意识的科学定义，植物人与非植物人间，有时比生与死还要难判定。

此外，世界上一些国家，法律是允许对慢性期植物人实施安乐死的。

只要法院批准，那些陷入昏迷或者成为植物人的病人，将失去他们的进食管和其他维持生命的仪器，等待自然饿死。

这种情况下，临床上对植物人的诊断也成了对病人生死攸关的问题。

为了更好地区分患者，2002 年“最小意识状态”（minimally conscious）一词由美国神经病学会提出。

这是介于植物状态和闭锁综合征的另一种状态，用于描述那些偶尔醒来、有部分意识

却又不稳定的患者。

他们有时能遵循一个简单的指令，有时可能又不能。

这个概念的出现，改变了非此即彼的鉴别诊断。

虽然这样做的目的是为了减少误诊，但也同时引出不少社会问题。

图：画面中男子是持续性植物人，但家人坚持觉得他是有意识的，自费把他送到其他医院就想确认他是不是闭锁综合征

有人认为，这对于持续性植物人的亲属来说，是给了他们希望（有可能是虚假的），还要承担放弃治疗带来的负罪感。

因为这些希望让家属相信，患者比他看起来的样子更有意识，更像活的人。

而这样的结果不管是积极还是消极，都要负担极高的道德成本。

2005 年，美国植物人妇女特莉·夏沃（Terri Schiavo）的“生死官司”就曾轰动全球。

她成为植物人已经 15 年，丈夫决定按她生前遗嘱，放弃治疗。

但特莉的母亲却不同意其女儿处于植物状态，便把一段看上去像是特莉冲她微笑的影像资料展示给大众。

他们争论的核心，就在于判断特莉到底处于植物状态，还是最小意识状态。

图：特莉·夏沃的表现让许多人都认同她是有意识的

最终经过医院多次检查，法院还是判处了丈夫胜利，同意对特莉实施安乐死。

在她被撤走进食管的第三天，她也结束了自己长达 15 年的植物人生活。

然而，这在认为特莉处于最小意识状态的人眼里，就同于被判处了死刑，与谋杀没有区别。

特莉究竟有没有意识到现在大家仍在争论，但已无法获得进一步的有力证据了。

正常情况下，我们可以通过他人的行为来判断对方到底有没有意识。

但是面对这些有行为表达障碍的患者，哪怕是最权威的专家都难以判定，究竟是否存在特定的行为反应。

更何况，行为只是意识的一个证据，还不是意识本身。

不过，大脑却是意识产生的器官。

在这样的情况下，脑机接口技术就给在植物状态边缘徘徊的病人带来了希望。

1997 年，26 岁的教师凯特·班布里奇在患流感后陷入昏迷。

然而当凯特从昏迷中醒来时，却被确诊为植物人(当时最小意识的概念还未诞生)。

不幸中的万幸，她正好遇到了英国剑桥大学的神经学家阿德里安·欧文。

欧文博士想知道“植物人”究竟有无意识，并打算对凯特的大脑进行扫描。

于是，凯特便成了历史上第一个脑部被扫描的植物人。

当一张家人的照片摆在她的眼前时，她的大脑反应与健康人的反应是相差无几的。

虽然，当时的学者们还在争论，这种反应到底是患者意识的标志还是纯粹的反射？

但两个月后奇迹却发生了，凯特从这段痛苦的经历中逐渐苏醒了过来。

是欧文的大脑扫描拯救了她，在这之后其家人决定对凯特采取积极的治疗方案。

而在这之前，她只是被勉强地维持生命，陷入普遍的治疗虚无主义。

积极治疗下，凯特在病倒的 12 年后，已经能够直接开口讲话了。

在这之前，她也能通过各种肢体语言与周围的人交流了。

她回忆道，自己的确有时能感受到自己和周围的环境。

她每天都会醒来，再睡着，只是无法回应人们的问题。

“他们说我感觉不到痛苦，他们错了”，有时候她甚至会哭出来，但护士只会把这当成反射性动作。

无助、痛苦、愤怒包围着她，她甚至想以屏住呼吸的方式来结束自己的生命。

但她无法控制自己的鼻子停止呼吸，是的，她连自杀都做不到。

图：康复后的凯特

在凯特之后，欧文则继续他的研究，并将重点转向病人的视觉。

而 2006 年，欧文发表在《Science》上的一篇文章，则再次引起了轰动。

她让一位植物人状态的女子，想象自己正在打网球和正在穿过房间，并对她进行了 fMRI 扫描。

一般对于身体状况正常、有意识的成年人来说，在想象打网球时，脑海中辅助运动去的运动皮层会处于持续活跃状态；

而当他们想象穿越房间时，辅助空间记忆的海马体会显示活跃。

结果你应该都猜到了，这位植物人小姐在想象这些情景时，大脑的活动模式都与正常人惊人的相似。

所以欧文也认为，她是有意识的。

即便如此，以上研究结论还是受到质疑：语言可能自动激活了相应的脑区。

但欧文还是继续埋头寻找研究，并设置了更复杂，也更有说服力的实验。

图：欧文与团队在观察植物人的大脑成像

首先，他在 54 位植物人中，找到了 5 位和前面那位女患者一样，能作出回应的病人。

在这之后，他要求这 5 位受试者尝试着回答简单的问题。

其规则是：当想回答“是”时就想象自己在打网球，而想回答“否”时就想象自己在家中走动。

最后，这五人病人中的一位23 号病人，能正确地靠想象来回答“是与否”。

例如“亚历山大是你父亲吗？”“托马斯是你的父亲吗？”“你有兄弟吗？”“你有姐妹吗?”。

这一次，欧文不但证实了被判为植物人的 23 号病人有意识，人们甚至还能与他交流。

图：23 号病人

现在欧文等人，每年仍在尝试与植物人们交流。

例如让患者用想象吮吸柠檬、闻花香等方式，回答你是否感到疼痛、需不需要增大止痛药剂量等。

通过这种特殊的交流方式，就已能从根本改变病人的护理和治疗策略。

无论是生与死，还是有意识无意识，都是最沉重的命题。

至今，仍有无数病人徘徊在生死边缘，等待着有人能释放他们心中的那只蝴蝶。

* 参考资料

Roger Highfield.Reading the minds of ‘dead’.BBC Future.2014.04.22狄海波.意识研究的植物人视角.科学[J].2016(4)68

查看知乎原文