外总大题

病因：1) 消化液的急性丧失，2) 体液丧失在感染区或软组织内。

临床表现：1) 恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；2) 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；3) 脉搏细速、血压不稳、休克

诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高。 治疗：1) 原发病治疗；2) 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；2) 尿量达40ml/h后补钾 试述低渗性缺水时机体的代偿机制。

①细胞外液呈低渗状态，通过下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统，ADH分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液的渗透压。 ②细胞外液总量减少，细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量。

③机体为避免循环血量在减少，将不再顾及渗透压的维持，肾素—醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠，增加氯和水的再吸收；而血容量的下降又会刺激垂体后叶，使ADH分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。 ④如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，机体出现休克。 低渗性缺水

根据缺钠程度，低渗性缺水分为三度

①轻度血清钠浓度在130～150mmol/L；病人有疲乏、头晕、手足麻木等症状。尿钠减少，每公斤体重缺钠0.5g。

②中度血清钠浓度在120～130mmol/L，除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压下降，站立性晕到等症状；尿少，每公斤体重缺钠0.5g～0.7g。 ③重度血清钠在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽搐，腱发射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺钠0.75～1.25g。 *低钾血症

病因：1) 长期进食不足；2) 应用呋噻米等利尿剂；3) 补液中钾盐不足 4) 呕吐、胃肠减压；5) 钾向组织内转移 临床表现：1) 肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难；2) 软瘫、腱反身减退或消失；3) 腹胀、肠麻痹；4) 心律紊乱； 诊断：血清钾>5、5mmol/L； 心电图有辅助意义

治疗：停用一切含钾药物或溶液。降低血清钾浓度，促使K＋进入细胞内。 补钾方法

氯化钾生理需要量为3～4g/日；一般每日应给钾4～5g，重度低钾者每日补给钾6～8g（含生理需要量） 注意事项严禁静脉推注补钾；一日补钾总量不超过8g；补钾浓度应小于40mmol/L；补钾速度应低于20mmol/h；补钾应在尿量大于40ml/h后进行，

试述高钾的治疗原则和措施。

治疗原则：立即停止钾摄入；积极防治心律失常；迅速降低血钾；及时处理原发病和恢复肾功能；促进多余钾的排出。

措施：1）停用一切含钾药物2）降低血清钾浓度静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml；静滴GI溶液（25%葡萄糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；肾功能不全者，可用25%的葡萄糖＋10%葡萄糖酸钙100ml＋11.2%乳酸钠溶液50ml＋胰岛素20U，24小时缓慢滴入；排钾利尿剂的使用；应用阳离子交换树脂；透析疗法。

3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。 钾。

*代谢性酸中毒

病因：1) 碱性物质丢失过多；2) 酸性物质过多；3) 肾功能不全

临床表现：1) 疲乏、眩晕、迟钝；2) 呼吸深、快；3) 呼气带有酮味；

4) 面颊潮红5) 腱反射减弱或消失、昏迷；6) 心律不齐； 诊断：1) 病史、临床表现；2) 血气分析、血pH、HCO3－明显下降；3) CO2结合力下降

治疗：1) 病因治疗； 2) 抗休克治疗；3) 重症酸中毒立即输液和用碱剂治疗； 4) 酸中毒被纠正后，注意防治低钙、低钾、血症 *代谢性碱中毒

病因：胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；缺钾；应用呋塞米等利尿剂

临床表现和诊断：嗜睡、精神错乱；有低钾血症和缺水的表现；昏迷。血气分析，pH和HCO3－明显增高 治疗：原发病治疗；输注等渗盐水和葡萄糖盐水；补给氯化钾（尿量>40ml/h时）；严重碱中毒时可应用稀盐酸 休克 37．休克可分为哪几类？外科最常见的是哪几类？ ①低血容量性；②感染性；③心源性；④神经性；⑤过敏性。外科最常见的是低血容量性和感染性休克。 38．休克的基本特征有哪些？

①有效循环血容量减少；②组织灌流不足；③细胞代谢紊乱和功能受损

*休克代偿期机体对有效循环血容量的减少早期有相

应的代偿能力，中枢神经兴奋性提高，交感一肾上腺轴兴奋。

*休克抑制期病人神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。

*试述休克时的微循环变化。

休克早期：微循环收缩期，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的引起血管舒缩中枢加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，大量儿苯酚胺释放，肾素－血管紧张素分泌增加。

微循环扩张期：微循环低灌注、缺氧、乳酸、蓄积，舒血管介质释放，微循环“只进不出” 。

微循环衰竭期：粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，细胞自溶并损害周围组织，引起弥漫性血管内凝血（DIC）。

*休克的特殊监测有哪些： 中心静脉压（CVP） 正常值5-10CuH2O应连续测定，动态观察。

肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值6-15mmHg

心排出量和心脏指数：CO：4-6L/min CI:2.5-3.5L/（min..m2）

动脉血气分析：动脉血乳酸盐测定，正常值1-1.5mmol/L

DIC检测：胃肠粘膜内pH（pHi），用间接方法测定，正常范围7.35-7.45

休克时如何应用血管活性药物：

血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺； 血管扩张剂：1) α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明2) 抗胆碱能药物：阿托品、654-2、东莨菪碱； 强心药：1) 兴奋α、β肾上腺能受体，多巴胺、多巴酚丁胺等 2) 强心甙、西地兰 低血容性休克时如何补充

血容量？

根据血压和脉率的变化估计失血量和补充失血量。 首先快速补充平衡液，或等渗盐水；若上述治疗不能维持循环应输血；

应用血管活性药物；病因治疗为首选、首先应止血及早施行手术止血。

*感染性休克的治疗原则 原则是休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染。

（1）补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体溶液。（2）控制感染，应用抗菌药物和处理原发感染灶。（3）纠正酸碱失衡，在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氧钠200ml。（4）心血管药物的应用，经补充血容量，纠正酸中毒后，用血管扩张药物，并可与山莨菪碱，多巴胺，间羟胺等联合用药。（5）皮质激素治疗，但限于早期，用量宜大，不宜超过48小时。（6）营养支持，DIC治疗，维护重要脏器功能。 重症监护治疗

试简要叙述ARF时低钠的原因.

①水潴留②钠过多丢失③代谢障碍④钠再吸收减少 试简叙非少尿型急性肾衰竭的发病机制

由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。当仅有部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，以及有些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。 试简述ARF的预防措施. ①注意高危因素，严重创伤、较大的手术、全身性感染、各种因素引起的持续性低血压以及肾毒性物质，均应及时处理、预防或减轻这些因素，以免引起肾缺血和中毒。②积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。③软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时。④在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米，以保护肾功能。⑤出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

如何治疗ARF病人出现的高钾血症？

⑴起效快但仅短时间有效的方法有①静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用；②输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内。③葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内。

⑵口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出。

⑶最有效的方法是透析治疗。

ARF会引起哪些电解质酸碱紊乱？

ARF最常见的是引起高钾血症、高镁血症、高磷血症、低钙血症和代谢性酸中毒。 试简述ARF少尿期的治疗原则。

①限制水分和电解质②维持营养供给热量③预防和治疗高血钾④纠正酸中毒⑤严格控制感染⑥血液净化

围术期的处理

简述术前胃肠道准备的内容

（1）成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁

水，已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎，必要时可采用胃肠减压。

（2）涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始近流质，对于幽门梗阻的病人，术前应洗胃。

（3）一般性手术，手术前一日应用肥皂水灌肠。 （4）结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前2~3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会。

简述术后发热的诊断和处理原则

发热是手术后常见的症状，一般体温升高的幅度为1℃左右。如果体温升高的幅度过大，或者手术后体温接近正常之后再次出现发热，或发热持续不退，就应该找出发热的原因。

可能的因素有：感染、致热原、脱水等。通常手术后24小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。 术后3~6日发热，要警惕感染的可能，如静脉内留置输液管可引起静脉炎，甚至脓毒症，留置导尿管并发尿路感染；手术切口或肺部感染。如果发热持续不退，要密切注意有更严重的并发症引起，如腹腔内术后残余脓肿等。

处理原则：处理应用退热药物或物理降温法对症处理之外，还应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如进行胸部X光摄影、创口分泌物、引流物涂片和病原学检查+药敏实验，以明确诊断并进行针对性治疗。

心脏病人术前准备有哪些注意事项？

①长期使用低盐和利尿药物，已有水、电失衡者，术前应纠正。

②伴有贫血者携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血。

③有心律失常者，如房颤伴心室率快者，或冠心病伴心动过缓者，应经过有效内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。

④急性心梗者发病后6个月内，不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好监护下施行手术。心衰者最好在心衰控制3~4周后，再施行手术。 术后早期活动有何优点？最主要的优点是什么？ ①可增加肺活量，减少肺部并发症。②改善全身血液循环，促进切口愈合。③减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。 ④有利于肠道蠕动及膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀、尿潴留的发生。最主要的优点是防止深静脉血栓形成。

如何防治术后切口感染？ ①严格遵守无菌技术。②手术操作轻柔精细。③严格止血，避免切口渗血、血肿。④加强手术前后处理，增加病人抗感染能力。

⑤如切口已有早期炎症现象，应使用有效抗生素和局部理疗。⑥已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁后再行二期愈合。

如何防治术后肺不张？ ①术前锻练深呼吸。②术后避免限制呼吸的固定或绑扎。③减少肺泡和支气管内的分泌液，吸烟者术前2周停止吸烟。④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。 外科感染

简述革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点 革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点：①常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。②多以突发寒战为初发症状，呈间歇性发热，严重时体温不升或低于正常。③病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。④休克发生早，持续时间长⑤有时白细胞计数增加不明显或反而减少； ⑥多无转移性脓肿

试述气性坏疽的临床特点及治疗原则

气性坏疽的临床特点有： ①此症通常在伤后1-4天发生，初起病人感伤处沉重或包扎过紧。

②病情迅速发展，伤口剧裂疼痛，且呈进行性加重，用药无效。③伤口软组织肿胀，进行性加重。

④软组织迅速出现坏死，伤口周围皮肤发亮、苍白，皮肤表面可出现如大理石样斑纹。

⑤伤口处有大量浆液性或浆液血性渗出物，有恶臭，伤口中有气泡冒出。

⑥伤口周围可触及捻发音。 ⑦患者大量出汗，皮肤苍白，脉搏细速，体温逐步上升，提示有脓毒症的出现。 ⑧患者表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安，最后出现多器官功能障碍不全综合征（MODS)。

⑨实验室检查贫血，伤口分泌物涂片染色可发现革兰染色阳性粗大杆菌，X线检查常显示软组织间有积气。 气性坏疽的治疗原则： ①急症彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、去除异物等，对深而不规则的伤口应充分敞开引流。

②应用抗生素：首选青霉素类，但剂量要大

③高压氧治疗：提高组织间含氧量造成不适合细菌生

长的环境。④全身支持疗法，包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。

简要回答全身性外科感染的治疗原则？

①原发感染灶的处理 首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面检查，特别注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。②抗菌药物的应用，选用的药物需针对病原菌，应根据细菌学检查和药物敏感试验来选择；对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。③支持疗法 补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。④对症治疗 如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还应对心、肺、肝、肾等重要脏器受累，以及可能原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应处理。 试述破伤风的治疗？

破伤风的治疗对破伤风采取综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。①伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流;②抗毒素的应用，中和游离的毒素,早期有效;③病人入院后，应住隔离病室，避免光声等刺激，避免骚扰病人;据情可交替使用镇静、解痉药物;④注意防治并发症;⑤要注意营养补充和水与电解质平衡的调整,必要时可采用中心静脉肠外营养 破伤风需与哪些疾病鉴别？

①化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞记数增多等。

②狂犬病有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人看见水或听见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。

非特异性感染的结局如何？

①炎症好转 感染早期就得到有效的药物等治疗，加以吞噬细胞和免疫成分能较快的制止病菌。局部的死菌残体、组织细胞崩解产物等得以消除，炎症趋向消退，感染就可以治愈。②局部化脓 病菌繁殖较多，炎症反应较重，组织细胞崩解产物和渗液可形成脓性物质，出现在创面或积聚于组织间。在有效的治疗下，病菌被消灭后炎症仍可能趋向好转。或者，病菌继续存在、在化脓性病变的基底和边缘有成纤维细胞等增生，析出纤维素或形成肉芽组织，尽量使感染局限化。但形成脓肿或积脓后，需排出脓液方能使感染好转。③炎症扩展 病菌毒性大、数量多或宿主抵抗力明显不足，感染病变势必迅速扩展。病变可能定植于血液中成为菌血症；还可引起全身炎症反应综合征成为脓毒症，对宿主有很大的危害性。④转为慢性炎症 原来的病菌大部分被消灭，但尚有少量残存。组织炎症持续存在，但其中介质、细胞因子有所变动，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在某种条件下病菌可再次繁殖，炎症又重新变为急性过程。

哪些情况需预防性应用抗生素？

①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。②肠道手术。③操作时间长，创面大的手术。④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长及难以彻底清创者。⑤癌肿手术。⑥涉及大血管的手术。⑦需植入人工制品的手术。⑧脏器移植术。 创伤

试述不利于创伤修复的因素有那些？

不利于创伤修复的因素：凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素，都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。常见的因素有以下几种：

①感染：破坏组织修复的最常见原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。 ②异物存留和失活组织过多：此类物质充填伤处的组织裂隙，阻碍新生的细胞与基质连接，不利于组织修复。

③血流循环障碍：较重的休克使用组织低灌流；伤口包扎或缝合过紧、止血带使用时间过长，导致局部缺血；以及伤前有闭塞性脉管炎等影响局部血运的疾病，均可导致组织修复迟缓。 ④局部制动不够，使新生的组织受到继续损伤。 ⑤全身性因素：i、营养不良，如蛋白及铁、铜锌等微量元素缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳；ii、使用皮质激素、细胞毒等药物，使创伤性炎症和细胞增生受抑制；iii、本身有免疫

功能低下的疾病，如艾滋病等。

简述创伤应激时的葡萄糖代谢将发生那些变化。 创伤应激时体内糖代谢变化总的结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。应激时儿茶芬胺水平升高，一方面抑制胰岛素的分泌及刺激胰高糖素的分泌，使血糖升高；同时体内其它促分解代谢激素如糖皮质激素等分泌增多，使糖原分解与糖异生增加，更加促血糖的升高。另一方面，循环中儿茶芬胺还直接抑制胰岛素受体，从而抑制了周围组织对葡萄糖的利用。上述因素作用导致胰岛素阻抗现象及葡萄糖耐量下降。

简述创伤急救的原则及创伤急救的注意事项。

创伤治疗的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的原则是抢 救生命。也就是说，在处理复杂的伤情时，应优先处理危及生命和其他紧急问题。但在创伤急救中应注意： ①抢救积极，工作有序； ②遇大批伤员时，组织人力协作，且不可忽视沉默的伤员，因为他们伤情可能更为严重；

③防止抢救中再次损伤； ④防止医源性损害，如输液过快过多引起肺水肿等。 烧伤

烧伤全身性感染的防治原则？

①及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。②正确处理创面。③合理应用抗生素。④综合措施支持营养，纠正水、电解质紊乱，维护脏器的功能等。

烧伤全身性感染的诊断？ ①性格改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉，迫害妄想，甚至大喊大叫；也有表现对周围淡漠。

②体温骤升或骤降，波动辐度较大（12℃）体温骤升者起病时常伴有寒战；体温不升者常示为G-杆菌感染。 ③心率加快成人常在140次/分以上。④呼吸急促。⑤创面骤变，常可一夜间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。

⑥白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肝酐清除率、血糖、血气分析都可能变化。

吸入性损伤临床诊断的依据有哪些？

①烧伤现场相对密闭。 ②呼吸道刺激，咳出炭木痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音。

③面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤声音嘶哑。 Ⅱ°烧伤创面如何处理？ 浅Ⅱ°烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，若水疱皮已撕脱，可用无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿，有异味或有其他感染迹象，不必常换药；苦已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。

深Ⅱ°烧伤大面积危及生命有休克状态者，先抢救休克，待休克稳定后再处理烧伤创面；烧伤创面要早期手术切（削）痂及时植皮 热力烧伤的治疗原则是什么？

（1）保护烧伤病人，防止和清除外源性污染（2）防治低血容量休克（3）预防局部和全身性感染。

（4）用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生造成的功能障碍的畸形。

（5）防治其它器官的并发

症。

试述烧伤休克的主要表现。 ①心率增快，脉搏细弱。②血压的变化：早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降。③呼吸浅、快。

④尿量减少，是低血容量休克的一个重要标志⑤口渴难忍，在小儿特别明显。 ⑥烦躁不安，是脑组织缺血缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人畏冷。

⑧血液化验，常出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中度。

试述抗烧伤休克的早期补液方案

答按照病人的烧伤面积和体重计算伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤体重应补胶体和电解质共1.5ml(小儿2.0ml)。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.51，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水份补充仍为2000ml。