学生学籍登记表
学 校 专 业 班 级 姓 名
黑 龙 江 省 教 育 厅 印 制 20 年 月 日填
说 明 1、表内所列项目应全部填写,不留空白,如有情况不明无法填写时,应写“不清”、“不详”及其原因,如无该项情况,亦应填写“无”。 2、一律用钢笔或毛笔填写,字体要清楚、整齐。 3、籍贯与现在家庭住址必须详细填写,(如××省××市(县)××乡(镇)××村××小队(街)及门牌号码)。 4、家庭成员系指生活在一起,经济上相互依赖的关系(祖父母、父母、兄弟、未出嫁的姐妹等)。 5、本表各栏如有填写不下或有其他问题需要说明时,可另附纸。 姓 名 现 名 曾用名 出 生 年 月 日 家庭出身 电 话 邮 编 性别 民族 何种 外语 贴照片 (二寸) 个人成份 籍 贯 现在家庭住址 何时何地参 加共青团 何时何地参 加共产党 入学前毕业 学校或工作 单位及其职务 入 学 前 文化程度 受 过 何 种 奖 励 或 处 分 体育 加分 介绍人 介绍人 入 学 时 间 有 何 特 长 健 康 状 况 录 取 形 式 考 试 数学 语文 政治 物理 化学 外语 地理 历史 总 分 免 试 家 庭 成 员 姓 名 年 性 与本人 政 治龄 别 关 系 面 貌 现 在 何 处 任 何 职 务 电 话 家 庭 经 济 情 况 你认为还有哪些问题应该向组织说明(家庭成员及主要社会关系中有无被人民政府处死、扣押、管制者,有无政治历史及现实问题?) 本 人 学 历 及 社 会 经 历
自何时起至何时止 证明人、现在何处任何职、 在何地何校(或单位)学习(或任何职) (注明年月日) 政治面目 在校学习期间受表扬、奖励记录
时 间 奖 项 受 奖 级 别 备 注 在校学习期间违纪、批评处分记录
日 期 原 因 及 处 分 级 别 备 注 休学、复学记载表
休学日期 原 因 复学日期 原 因 第 一 学 年 操 行 评 定 第 二 学 年 操 行 评 定 第 三 学 年 操 行 评 定 班主任签字 20 年 月 日 班主任签字 20 年 月 日 班主任签字 20 年 月 日 盖 章 学 生 科 意 见 20 年 月 日 盖 章 20 年 月 日 学 校 意 见
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