考核项目 无菌技术 考核标准 1. 严格执行无菌技术操作规范。 2. 抽出的药液、配置好的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h；皮试液做到现用现配。 3. 抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，不超过2h，无菌盘铺盘时间不超过4h。 4. 贵重口服药配置好后须注明药名、配置时间，保存时间不超过一周，普通口服药现用现配，特殊药品参照药品说明书。 5. 开启的无菌物品标明时间，包扎严密，超过24h不得使用；无菌持物钳、干罐标明启用时间，超过4h不用使用。 6. 无菌物品一人一用，不得重复使用，不得有过期现象。 7. 治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车上均应配备速干手消毒剂。 8. 小包装直接使用棉签蘸取的消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使用时间不超 过一周；大瓶倒出使用的消毒剂打开后须标明开启时间，密闭保存，使用时间不超过一月。 9. 无菌柜保持清洁，每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装后放入无菌柜中，包装完整无破损。无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放（上层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品）；无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，无菌柜内无过期物品。 10. 执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。 11. 科室每月对无菌技术执行情况进行督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现持续改进。 考核方法 1. 现场查看，提问。 2. 现场查看液体使用。 3. 现场查看无菌盘使用。 4. 现场查看口服药管理。 5. 查看无菌物品的使用。 6. 现场查看。 7. 查看治疗车。 8. 现场查看。 9. 现场查看无菌柜。 10. 现场查看。 11. 查看记录。 分值 33 扣分标准 一项不合格扣3分。
考核项目 消毒技术 考核标准 1. 体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，再用清水冲洗后干燥保存（消毒液保持有效浓度，每日监测及时更换）。电子体温计使用后用酒精棉片消毒两次，保存备用。 2. 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时及时更换，用毕供应室统一处置；螺纹管冷凝水应及时倾倒，避免使冷凝水流向患者气道。 3. 连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室统一处置；一次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用不超过72小时。 4. 止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置。 5. 使用中的蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患者长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 6. 血压计袖带保持清洁，如有血液、体液污染及时清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 7. 婴儿奶嘴一用一清洗一消毒，奶瓶一人一用一清洗消毒或一次性使用。盛放奶瓶奶嘴的容器、晾水杯、刷具、水池等每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应每日清洁。 8. 长期留置导尿管患者，无感染更换频率右为导尿管2周一次，普通集尿袋2次/周，抗返流尿袋1次/周，注明更换日期及时间。 9. 病床应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后消毒。 10. 病人出院、转科后，床单元进行终末处理，死亡或传染病人、特殊感染病要进行终末消毒。 11. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，污染后及时更换。 12. 科室每月对消毒技术执行情况督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现持续改进。 考核方法 1. 现场查看。 2. 现场查看。 3. 现场查氧气湿化瓶及一次性吸氧装置的使用情况。 4. 现场查看。 5. 检查暖箱。 6. 检查使用和保存中的血压计袖带是否清洁。 7. 现场查看。 8. 现场查看尿管及尿袋标识，按要求更换。 9. 查看病区晨晚间护理情况。 10. 查看使用中的床单元及登记本。 11. 现场查看。 12. 查看记录。 分值 36 扣分标准 一项做不到扣3分。
考核项目 考核标准 隔离技术 1. 感染患者与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。 2. 对细菌性痢疾、霍乱等肠道感染，梅毒、淋病等皮肤感染，多重耐药菌感染的患者，在标准预防的基础上采取接触传播的隔离与预防，悬挂接触隔离的标识。 3. 对水痘、肺结核患者，在标准预防的基础上采取空气传播的隔离与预防，悬挂空气隔离的标识。 4. 对百日咳、白喉、手足口病、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者，在标准预防的基础上采取飞沫传播的隔离与预防，悬挂飞沫隔离标识。 手部卫生 1. 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措施。 2. 有手卫生相关要求（手清洗、手消毒、外科洗手操用规程等）的宣教、图示。 3. 洗手方法规范，遵守“六步洗手法”，正确率达95%。 4. 皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁剂清洗，遇污染时消毒。 5. 肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换并清洁消毒容器。 6. 手消毒剂开启后注明时间，30日内使用。 7. 医务人员工作期不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周围组织的清洁。 8. 护理人员的手卫生依从性≧95%，手术室等部门医务人员外科洗手依从性达100%。 9. 科室每月对护士手卫生执行情况进行检查，有分析反馈及持续改进措施。
考核方法 1. 2. 3. 4. 现场查看患者安置情况。 现场查看，询问护士相关知识。 现场查看，询问护士相关知识。 现场查看，询问护士相关知识。 分值 5 扣分标准 1. 患者未按照要求安置扣2分。 2. 未采取措施或未悬挂标识扣1分。 3. 未采取措施或未悬挂标识扣1分。 1. 现场查看手卫生设施符合要求，包括 配备流动水、肥皂或皂液、干手设施9 及速干手消毒剂等。 2. 现场查看，科室手卫生的宣教、图示。 3. 现场考核2护士洗手正确性。 4. 现场查看手卫生设施。 5. 现场查看手卫生设施。 6. 现场查看。 7. 现场查看2名护士的手。 8. 现场考核2名护士手卫生依从性。 9. 查看记录。 一项不合格扣1分。 考核项目 考核标准 监测记录 1. 有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应用时间（不超过1000h）和使用人签名。 2. 使用中的紫外线灯每半年进行一次照射强度监测，并有记录。 3. 灯管保持清洁，每周用酒精擦拭并记录。 4. 定期微生物监测，有记录。 5. 及时打印微生物监测报告，监测结果如有不合格应再次监测并有分析反馈。 考核方法 1. 2. 3. 4. 5. 检查紫外线登记本。 检查紫外线登记本。 现场查看。 现场查看微生物登记。 微生物监测本有报告、结果异常有跟踪记录。 分值 5 扣分标准 一项做不到扣1分。 废物管理 1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废弃物收集有现场查看。 登记并签名。 2.医疗废弃物盛装至少3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签。 3.医疗废弃物包装不能用于医疗废物以外的任何物品包装。 4.利器盒盖严使用，每两天更换一次，满四分之三时及时更换，不宜过满。 5.输血后将血袋放在冰箱内固定位置保存24小时后放入黄色医疗垃圾袋中。 6.朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病患者医疗废弃物和生活垃圾全部收集在双层黄色医疗垃圾中（污染区第一层，进入清洁区第二层）。 7.传染病及耐药菌等特殊感染的患者使用后的被服应装入黑色垃圾袋，贴上标识，洗衣房统一回收。 8.科室每月对医疗废物管理制度执行情况检查评估、分析、反馈、有持续改进措施。
4 一项做不到扣0.5分。 考核项目 考核标准 职业防护 1. 防护用品配备齐全，放置在处置室固定位置，护理人员知晓旋转位置并能正确使用。 2. 正确佩戴口罩、手套、眼罩等防护用品，口罩需遮住口鼻，鼻夹朝上，防水面朝外。 3. 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。 4. 进行可能发生血液、体液等喷溅的操作时应佩戴护目镜或防护面罩。 5. 科室对护士职业防护执行情况每月有检查评估、分析、反馈、有持续改进措施。 制度执行 1. 护士掌握“护理核心制度”（1.护士值班交接班制度、2执行医嘱制度、3分级护理制度、4患者识别确认制度、5护理查对制度、6转院转科患者交接制度、7手术患者的交接制度、8病房消毒隔离制度、9抢救工作制度、10护理安全（不良）事件报告制度、11突发事件应急处置程序、12护理沟通制度、13护理文书书写规范制度） 2. 有危急值报告和接收处置流程；接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者信息，复述确认无误后及时向主管或值班医生报告，并做好记录。 3. 在实施任何介入治疗或有微创治疗活动，标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执行患者身份确认的制度。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、床号等（禁止仅以床号作为识别的唯一依据），使用反向检查。 4. 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 5. 科室每月对制度执行情况督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现持续改进。
考核方法 1. 现场查看，提问。 2. 现场查看。 3. 现场查看。 4. 现场查看。 5. 查看记录。 分值 2.5 扣分标准 一项做不到扣0.5分。 1. 现场考核1-2名护理人员对核心制度20 目录的掌握情况。 2. 查看核心制度掌握情况。 3. 查临床危急值报告制度及流程。查看记录本，危急值报告具有可追踪性。 4. 查看患者身份确认制度、方法和核对流程。查看使用“腕带”身份标识的制度规定及执行情况。 5. 查看口头医嘱制度及流程的执行情况。 6. 查看科室对制度和流程掌握情况的督导检查记录和持续改进情况。 1. 核心制度不熟悉扣2分。 2. 未使用腕带标识发现一人扣2分，腕带标识不清或填写不全一处扣1分；局部皮肤有损伤扣1分。 3. 未实行反向查对扣1分。 4. 交接流程记录不全扣1分。 5. 未按规范要求执行扣1分。 6. 未按规范要求执行口头医嘱发现一次扣5分。 7. 交接表和交接本缺一项扣1分。 8. 不熟悉扣1分。 9. 无记录扣5分。 考核项目 考核标准 急救物品 急救物品、药品均在有效期范围，并保持备用状态。 考核方法 分值 扣分标准 1. 一项不符合要求扣2分。 2. 急救用物不全扣1分，未处于完备状态扣2分，一人未掌握扣5分。 3. 无菌物品过期扣5分，包装破损扣2分，急救药品一支扣5分。 4. 卡物一项不符合扣1分，登记本不规范一项扣1分。 5. 无问题反馈记录扣5分。 用药安全 1.病区药品分类存放，高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。高危药品与普通药品分别放置，麻醉、精神药品专人和理，标识醒目。对包装相似、药名相似的药品要分隔放置，有明晰的“警示标识”对一品多规或多剂型药物标识清楚。保证药品质量、无过期、变质。 2.治疗室药柜外均有标识，静脉用药标签正确、清楚。内服药和外用药、雾化药需分别放置，相关护士知晓管理要求。 3.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等并制定相应的应急预案。 4.输液安全：（1）使用两种药品以上要核对有无配伍禁忌；（2）药物剂量准确，使用规范、输液过程要加强巡视，保持液体通畅，及时发现和处理液体外渗，掌握输液反应处理的应急预案。 5.药物过敏的患者在体温单、医嘱单、床头卡上标记要清晰。 6.冰箱内存入的药物实行分层管理、断电管理，冰箱温度持续监测，且每日有登记。 7.科室每月对用药安全情况督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现持续改进。 1.急救物品做到“五固定”（定期检查、10 定人保管、定点放置、定量供给、定期消毒）。使用后及时补充，急救器械定期保养、清洁、治疗带氧气，吸引器使用正常，备用氧气处于备用状态。 2.喉镜、简易呼吸器、电动吸痰器、呼吸机、插销板等急救物品处于完好备用状态，护士熟练掌握使用方法。 3.急救药品固定种类、数量、无过期、无短缺、护士熟练掌握使用方法。 4.急救车每日检查，使用封条管理的每周检查，封条开启后随时检查，急救物品一览卡与实物相符，登记本使用规范。 5.对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 20 现场查看： 1.查特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 2.现场检查包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存入的警示标识。现场考察工作人员对管理要求知晓度与识别技能。 3.现场考核护士对患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理的应急预案的掌握情况。 4.现场查看相关记录。 5.提问护理人员相关知识。 6.现场查看治疗室冰箱及登记本。 1.高危药品未单独放置扣2分，发现药物变质过期扣5分。 2.标识不清扣1分；麻醉药品和精神药无专人管理扣5分。 3.护理人员相关知识不熟悉扣2分。 4.护士巡视过程中未及时发现液体外渗者一例扣5分。 5.冰箱管理不规范扣2分，登记本一项不合格扣1分。 6.无问题反馈记录扣5分。 考核项目 考核标准 患者安全 1. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 2. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助，床档等。 3. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 4. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 5. 高危患者入院时压疮的风险评估率≧100%。 6. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧100%。 7. 有烫伤评估制度及评估表。 8. 有呕吐物窒息风险制度及评估表。 9. 鼓励儿监护人或近亲属参与医疗安全。主动邀请患儿、患儿监护人或近亲属授权委托人参与医疗安全活动。 10. 科室每月对患者安全执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。 病区安全 1. 病员呼叫系统保持使用状态，护士定时巡视病房，观察病情，减少铃声和应铃时间。 2. 严格执行陪探视制度，加强陪护管理。 3. 病室内无电炉、酒精炉、热的快等电器，无明火。 4. 水、电、气管理严谨，注意随手关闭。 5. 病区消防设施，定点放置，医务人员掌握使用方法。 6. 病区应急灯能正常使用。 7. 护理人员按照使用制度与操用规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 8. 仪器设备专人管理，定点放置，定期检查，使用后的仪器设备清洁、消毒，保持完好状态；故障仪器、设备标识明显，及时维修。 9. 科室每月对病区安全情况督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现持续改进。
考核方法 分值 扣分标准 1. 制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉扣2分。 2. 查看全相关记录，一项不规范扣2分。 3. 无防范措施扣2分，保护设施不完善扣1分，局部皮肤有损伤扣1分； 4. 制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉扣2分。 5. 查看相关记录，一项不规范扣2分。 6. 查看健康评价表一项不规范扣2分。 7. 无问题反馈记录扣5分。 1. 查看防范患者跌倒、坠床、压疮风险20 评估与报告制度和流程。 2. 查看对重点患者防范跌倒、坠床风险，压疮风险评估与报告的相关制度及流程。 3. 现场观察3-5名患者跌倒、坠床风险、压疮风险评估、烫伤评估，呕吐物窒息风险及防范措施及记录。 4. 邀请患儿、患儿监护人或近亲属、授要委托人主动参与医疗安全管理，尤其是患儿在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 5. 鼓励患儿及监护人或近亲属、授权委托人向药学人员提出安全用药咨询。 20 现场查看： 1. 查看相关制度与流程。 2. 提问护理人员对相关制度和流程的知晓情况。 3. 抽考护理人员，对常用仪器和抢救设备的操作使用掌握情况。 4. 查看意外情况的处理预案及措施。 1. 制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉扣2分。 2. 查看相关记录，一项不规范扣2分。 3. 一项操用不熟悉扣2分一种设备不熟悉扣2分。 4. 护士对预案和措施不熟悉扣2分。 5. 无问题反馈记录扣5分。
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