《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 周 住院病例号 出生时间 出生体重 年 月 日 时 分 出生身长 厘米 克 盟（市） 旗（县、区） 医疗机构名称 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期 ： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母 亲 信 息 姓名 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 领 证 人 姓名 有效身份证件类别 有效身份证件号码 年龄 民族 年龄 民族 父 亲 信 息 电话 与新生儿关系 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1．在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认．
《出生医学证明》首次签发要求
一、《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。 二、《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号统一采用计算机打印；或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。
三、签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，按照《出生医学证明首次签发登记表》内容签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人身份证原件。
四、新生儿信息
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写 “∕”。
五、新生儿父母信息
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.《出生医学证明》上的新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏目可填写“/”。
5.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口薄的
号码填写；申领人提供的有效身份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通行证，应当在“有效身份证件号码”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以“●”填满；
6.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
六、新生儿母亲或新生儿母亲委托人均可以成为《出生医学明》申领人。申领人应当在新生儿出生后一个月内申请领取《出生医学证明》，超过一个月申领的应提交新生儿母亲亲笔签字的延迟申领说明。
1.新生儿母亲申请领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：
(1)新生儿父母有效身份证件； (2)新生儿姓名；
(3)签发机构要求的其它有关信息。
2.新生儿母亲委托人领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：
(1)新生儿母亲签字的授权委托书； (2)委托人有效身份证件原件； (3)新生儿父母有效身份证件； (4)签发机构要求的其它有关信息。
3.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
七、签发机构信息
1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。
2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。
3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
表2
《出生医学证明》首次签发登记本
序号
领证日期 母亲姓名 新生儿姓名 性别 出生日期 出生证编号 领证人有效身份证件号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名 第 页
表3
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 出生地 健康状况 母亲信姓名 国籍 有效身份证件类别 性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生孕周 周 省 市 县（区） 乡 良好 一般 差 出生体重 克（g） 出生身长 公分（cm） 年龄 民族 息 有效身份证件号码 父亲信姓名 国籍 有效身份证件类别 年龄 民族 息 有效身份证件号码 家庭住址 领证姓名 与新生儿关系 电话 有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 领证人需提交的证明材料 1.新生儿父母有效身份证件、居住地居（村）委会或个人所在单位出具的证明。 2.在不具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的新生儿，由该机构接诊人员出具接生证明。 3.非医疗保健机构出生的新生儿由现场处理当事人出具出生事实证明。 4.非上述情况以外的出具亲子鉴定证明。 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2.表中的新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，
相应内容需由领证人签字确认。
3.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等
材料。
表4
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本
序号
领证日期 母亲姓名 新生儿姓名 性别 出生日期 出生证编号 领证人有效身份证件号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名 第 页
表5
《出生医学证明》换发申请表
原证编号 新生儿姓名 姓 名 新生儿母亲 有效身份证件类型 有效身份证件号码 申请换发原因 原证正、副页交回情况 新生儿性别 正页□ 正页和副页□ 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件及复印件（ ） 5.其他 领 证 人 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表背面。
姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 表6
《出生医学证明》换发登记本
序号 领证日期 母亲姓名 新生儿姓名 性别 出生 日期 原证编号 新证编号 换发原因 领证人有效身份证件号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名 第 页
表7
《出生医学证明》补发申请表
原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 姓 名 新生儿母亲 有效身份证件类型 有效身份证件号码 办理户口登记状况 新生儿性别 □ 已办理户口登记 □ 未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人有效身份证件原件及复印件（ ） 5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（ ） 6.其他 领证人 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：补发《出生医学证明》存根及相关材料粘贴在换发登记表背面
姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 表8
《出生医学证明》补发登记本
序领证日期 号 母亲姓名 新生儿 姓名 性别 出生日期 原证编号 新证编号 补发原因 领证人有效身份证件号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名 第 页
表9
______________年度《出生医学证明》申领计划表
上报单位（盖章）： 证件名称 年度计划 (套) 第一季度计划 （套） 第二季度计划 （套） 第三季度计划 （套） 第四季度计划 （套） 出生医学证明
负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
表10
《出生医学证明》管理使用情况年度统计表
报表年度： 年 当年使用情况 医疗保健机构内出生的 签发数 医疗保健机构外出生的 签发数 家庭接生其他情员接生的况的签签发数 发数(7) (8) 废证数 当年医当年年疗保健底库存机构内数(15) 活产数(16) 上一年当年申底库存领数 数（1) (2) 首次 换发数 补发数 小计签发数 (4) (5) (6) (3) 小计(9) 因打印或填写遗失数错误数 (11) (10) 其他原因数(12) 小计(13) 合计(14) 注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”. 表中逻辑关系：(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2）-（14）。
单位名称（盖章）:
负责人：_ _ 填表人： 填表日期： 年 ＿月 ＿日
《出生医学证明》管理使用情况
年度统计表填报说明
（按表中名词出现顺序）
1.“上一年底库存数（1)”指截至上一年12月31日库存的《出生医学证明》数量；
2.“当年申领数（2)”指当年申领的空白《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）;
3.“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
3.1“首次签发数（3)”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3.2“换发数（4)”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量； 3.3“补发数（5)”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4.“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4.1“家庭接生员接生的签发数（7)”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证
4.2“其他情况的签发数（8)”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5.“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6.“当年年底库存数（15)”指截至当年12月31日库存的《出生医学
明》数量；
证明》数量；
7.“当年医疗保健机构内活产数（16)”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量；
表11
《出生医学证明》入库登记本
单位名称：
序号 入库日期（年月日） 入库数量 起始编号 终止编号 库存数 经办人签名 审核人签名 第 页
表12
《出生医学证明》出库登记本
单位名称：
序号 出库日期（年月日） 出库数量 起始编号 终止编号 库存数 申领单位名称 领证人签名 经办人签名
第 页
表13
《出生医学证明》废证登记本
序号 日期 出生证编号 废证原因 打印或填写错误 遗失 其他 审核人签名 经办人签名 注：请按废证原因在相应栏目打“√”
第 页
表14
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
组织机构名称 组织机构代码 是否具有助产技术服务资质 《出生医学证明》备案项目： 法人代表 分管领导姓名 证件申领人 身份证号码 姓 名 签发人 身份证号码 姓 名 印章管理人 身份证号码 印章启用时间 印章终止时间 职 务 姓 名 是： 否： 管理 签发 补发 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 旗县区卫生局审核备案： 签字（盖章） 年 月 日 《出生医学证明》专用章式样： 自治区卫生厅备案： 签字（盖章） 年 月 日 盟市卫生局审批备案： 签字（盖章） 年 月 日 《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
表15
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话：
委托人______年____月____日在________________________________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受托人姓名）办理______________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_______年______月______日起至_______年_____月____日止。
委托人签字： 受委托人签字：
表16
《出生医学证明》真伪鉴定书
(鉴定机构使用)
新生儿姓名 签发机构名称 申请鉴定的户口登记机关 经办人 签字 证件编号 申请日期 负责人 签字 真伪鉴定结果 载体鉴定结果： 信息核实结果： 结 论： 真□ 假□ 鉴定机构（盖章） 年 月 日 注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
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