社会保险申请表

（□集体经济组织申请 □无集体经济组织的个人申请 ）

单位编号 集体经济组织（盖章）：

填表日期：201 年 月 日 个人编号 证件号码 申办人姓名 特困人员 类 别 参保人姓名 证件号码 1-五保对象 2-重度残疾人 3-精神和智力残疾 仅限城镇户籍 4-最低生活保障人员 5-低收入困难人员 填写 选择4或5的请填持证时间： 201 年 月至201 年 月 1-领取基本养老金（含个人账户养老金和基础养老金，适用缴满规定年限和到领养老金年龄的参保人） 2-不缴费领取基础养老金（适用2012年8月底前到达领养老金年龄的参保人）请填以下基本信息 性 别 男 女 民 族 汉族 其他： 户籍性质 城镇 农村 户籍信息 区(县级市) 镇（街） 3、领取个人账户养老金（适用到达领养老金年龄但缴费年限不足的参保人） 1-发到参保人缴费账户 2-发到参保人以下账户 工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 邮政储蓄 农商行 银行账号 按月领取养老金 具 体 类 别 账 户 信 息 提交 资料 （1）参保人户口簿和居民身份证（原件及复印件）；（2）参保人户名的上述银行的活期结算存折或银行卡（原件及复印件），使用原本人缴费账号领取养老待遇的，可以不提供原件及复印件；（3）特困的提供特困证明材料的原件及复印件。 1-参保人申领养老待遇前死亡的，继承人申领参保人除政府补贴外的个人账户储存额 一次性待遇 具 体 类 别 2-参保人申领养老待遇后死亡的，继承人申领参保人除政府补贴外的个人账户储存额余额 3-法定继承人申领参保人丧葬抚恤费（标准为2600元） 同一继承人申领，请同时打勾 4-参保人领取养老金前出国定居并丧失中国国籍，领回个人和集体缴费金额（含利息） 备注：此项待遇仅能由参保人本人办理，且发放至参保人本人账户。 1-发到参保人缴费账户（仅适用于该账户没注销情况下） 账 户 信 息 2-发到经济组织的账户（仅适用于以经济组织为单位参保的参保人，且继承人同意将参保人死亡待遇发放至经济组织账户的情况） 3-发到继承人以下账户 户名： □工商银行 □农业银行 □中国银行 □建设银行 □邮政储蓄 □农商行 银行账号 提交 资料 （1）参保人《死亡报告书》或《死亡殡葬证》或注明死亡日期的户籍注销证明等死亡证明材料的原件及复印件；（2）继承人提供能证明是继承人/法定继承人的材料。其中户口簿可以证明继承人与参保人的直系亲属关系及继承权的，提供户口簿原件及复印件；户口簿无法证明的，应提供公安、民政、镇街等政府部门出具的证明材料；如无法提供政府部门出具证明材料的，应提供经公证机关确认的继承关系公证书；（3）继承人开设的上述银行的活期结算存折或银行卡资料（原件及复印件）；（4）委托他人办理的请提供经公证的书面委托书（原件及复印件一份），被委托人有效身份证件原件及复印件。 申办人（签名）： 联系电话： 日期：201 年 月 日 受理人签名及盖章： 受理日期：201 年 月 日 备注 1、本表一式两份，社保经办机构、参保单位（申办人）各保留1份。