新加坡国立大学医学院访问学者/中国康复研究中心泌尿外科中心傅光教授谈神经源性膀胱诊疗常规（草案部分内容--仅限科普用途）
特别提示：由于版权及著作权等诸多因素的考虑，我只能将我本人编写的内容发出来，其它专家的内容暂不能发表，鉴于神经源性膀胱的复杂性、多样性，请患友不要简单的对号入座，请及时去正规医院诊治，本文章不能构成诊断病情、选择治疗方式的依据，发表本文章的目的仅仅限于科普宣教。
一．制定指南的目的、意义与方法--------（傅光）中国康复研究中心泌尿外科中心傅光
（一）神经源性膀胱的定义
神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿的功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。
目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有neurogenic bladder、neuropathic bladder、neurogenic lower urinary tract dysfunction、neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词包含的内容。
（二）指南制定的目的与意义
目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治规范，不同医院之间选择诊治方案时存在较大差距。为规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科分会委托，在尿控学组的领导与组织下编写本指南，以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师选择诊断方法和治疗手段提供参考。
（三）指南制定的程序与方法
目前欧洲泌尿外科学会(European association of urology,EAU)、国际尿控学
(International continence socity, ICS)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的相关诊治指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南。国际尿控学会先后于1998年、2002年、2004年召开国际尿失禁咨询委员会 ( International consultation on incontinence, ICI)，2002年及2005年正式出版的诊治指南中对神经源性尿失禁的诊治也做了专门阐述。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南。
由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致膀胱尿道功能障碍的一系列疾病，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford System循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，推荐等级标准分为高度推荐、推荐、可选三个级别。利用Pubmed和CNKI检索近10年的文献，在此基础上参考欧洲泌尿外科学会神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、国际尿失禁咨询委员会指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循国际尿控学会名词规范。
二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类
推荐意见
1.神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经性病变，包括中枢性、外周性以及外伤和炎症等，都有可能影响膀胱尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。
2.不同类型和程度的神经系统病变，导致神经源性膀胱的临床表现及病程演进千变万化，其临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变累及泌尿道功能的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。高度推荐神经源性膀胱的分类采用基于尿动力学检查结果的国际尿控学会排尿功能障碍分类系统。
3. 高度推荐尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类、诊断及制定治疗方案的基础，在制定、调整治疗及随访方案时，必须以尿动力学检查为依据。
四．神经源性膀胱的治疗
（一）神经源性膀胱的治疗目标与治疗原则
1.神经源性膀胱的治疗目标
神经源性膀胱治疗的首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿期膀胱压力处于低压安全范围内。次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。
文献表明肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者的首要死亡原因。逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。此类患者治疗的首要目标是把膀胱储尿期和∕或排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存
活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决。
2.神经源性膀胱的治疗原则
神经源性膀胱的治疗原则包括：①首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。②选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创到有创的原则。③单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确泌尿系情况，因此影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况确定个性化治疗方案。④部分神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，且随访应伴随终生，随病情进展要及时调整治疗方案。
（二）常用的手术治疗方法
神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式、同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式和尿流改道术四大类。治疗膀胱储尿功能障碍可以通过扩大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力两条途径实现，治疗排尿功能障碍可以通过增加膀胱收缩力和/或降低尿道阻力两条途径实现。需要特别指出的是：鉴于神经源性膀胱的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能而不是提高控尿能力，因此在选择任何手术治疗方法之前应与患者充分沟通，将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内。
（1）扩大膀胱容量的术式
该类术式的目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。
术式的选择要遵循循序渐进的原则。神经源性膀胱过度活动经保守治疗无效，但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选A型肉毒毒素膀胱壁注射术。肉毒毒素注射无效或没有条件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术。膀胱壁已经发生严重纤维化、膀胱挛缩、合并重度膀胱输尿管返流的患者则首选肠道膀胱扩大术。该类术式还可应用于非神经源性膀胱过度活动症的治疗，本指南仅阐述其在神经源性膀胱治疗中的应用。
① A型肉毒毒素膀胱壁注射术
A型肉毒毒素(Botulinum toxin A, BTX-A) 是肉毒杆菌在繁殖中分泌的神经毒素。其注射于靶器官后作用在神经肌肉接头部位，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹，这是一种可逆的“化学性”去神经支配过程，注射后靶器官局部肌肉的收缩力降低，随着时间推移，神经轴突萌芽形成新的突触接触，治疗效果逐渐减弱直至消失。
目前国际上应用的A型肉毒毒素主要有3种规格：美国的BOTOX（1989年上市）、英国的Dysport（1991年上市）、中国的BTX-A（1993年上市，商品名衡力，兰州生物制品研究所生产）。BOTOX、
BTX-A、Dysport三种产品的效价比大约为1:1:2.5～3。
A型肉毒毒素膀胱壁注射术的主要指证是保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化的神经源性或特发性膀胱过度活动症。对于同时合并肌萎缩侧索硬化症或重症肌无力的患者、怀孕及哺乳期妇女、过敏性体质者以及对本品过敏者禁用A型肉毒毒素治疗。使用A型肉毒毒素期间禁用氨基糖苷类抗生素。
推荐治疗成人神经源性膀胱过度活动症患者的应用剂量为BTX-A 300UI，使用时将300UI的A型肉毒毒素溶于15ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针分30个点将其均匀注射于膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内，注射时避开膀胱壁大血管、膀胱三角区和输尿管口周围。但也有将BTX-A注射于膀胱三角区、以及膀胱壁注射15点的报道。
神经源性膀胱过度活动症患者接受A型肉毒毒素膀胱壁注射后，膀胱容量、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性明显改善，尿失禁次数显著减少，大多数患者术后需配合间歇导尿，因此术前应告知患者术后间歇导尿的可能性并提前加以训练。大多数患者接受注射1～2周后显效，疗效平均维持6～9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降，重复注射治疗不影响临床效果。
成人接受A型肉毒毒素膀胱壁注射后罕见不良反应发生。文献曾个案报道的并发症有注射后一过性全身肌无力、流感样症状等。但鉴于本品有剧毒，因此必须有专人保管、发放、登记造册，必须按规定适应症、规定剂量使用。
② 自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）
自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）通过剥除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌组织，同时保留膀胱粘膜的完整性，形成一“人工憩室”，从而改善膀胱顺应性、降低储尿期膀胱内压力，达到保护上尿路的目的。该术式的主要目的在于抑制顽固性逼尿肌过度活动、扩大膀胱容量。术中应切除脐尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁的大约占总量至少20%的逼尿肌组织，以期更完全的抑制逼尿肌过度活动。
该术式主要适用于经抗胆碱能制剂等药物或肉毒毒素注射治疗无效的神经源性逼尿肌过度活动患者，建议术前膀胱测压容量成人不应低于300ml或同年龄正常膀胱容量的70%，术后大多数患者须配合间歇导尿。一般术后1～2年膀胱容量可以达到稳定状态，在膀胱容量未达到稳定状态前可配合应用抗胆碱能制剂。大约2/3的患者术后长期疗效稳定，术后效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术。
主要并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱粘膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉及肠道，避免了尿液与肠道直接接触导致的肠粘液分泌、电解质重吸收等并发症，手术创伤较肠道膀胱扩大术小，并发症发生率低。
腹腔镜自体膀胱扩大术目前尚处于探索阶段。
③肠道膀胱扩大术
肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，所截取的肠管沿对系膜缘剖开按“去管化”原则（即
Laplace’s定律）折叠缝合成“U” 、“S”或“W”形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用回肠、回盲肠、乙状结肠等，空肠因会造成严重代谢紊乱(低钠、高钙及酸中毒等)而禁忌使用。
该术式主要适用于顽固性逼尿肌过度活动伴膀胱挛缩、逼尿肌严重纤维化、膀胱顺应性极差、合并膀胱输尿管返流的患者。术前应常规行影像尿动力检查，评估患者膀胱的容量、稳定性、顺应性以及尿道括约肌和膀胱出口的功能，判断是否合并膀胱输尿管返流和上尿路积水。可选择B超、静脉尿路造影或泌尿系磁共振水成像、同位素肾图等检查了解上尿路形态、判断分侧肾功能。肾功能不全的患者接受肠道膀胱扩大术前应充分引流尿路以期降低血Cr水平，严重肾功能不全的患者应慎用该术式。其它的禁忌症有合并Crohn病或溃疡性结肠炎等肠道炎症性疾病、既往因接受盆腔放疗或腹部手术导致的严重腹腔粘连等。
当合并膀胱输尿管返流时，是否需要同期行输尿管抗返流再植目前存在争议。文献报道单纯行肠道膀胱扩大术，轻度膀胱输尿管返流的改善率为100%，重度返流的改善率为87.5%。也有文献推荐重度膀胱输尿管反流合并上尿路积水时应同期行输尿管抗返流再植。合并严重括约肌功能不全的患者还可配合膀胱颈悬吊术或人工尿道括约肌植入术。因尿道狭窄、肢体畸形、过度肥胖等原因术后无法经尿道间歇导尿的患者还可同期行可控腹壁造口术。
文献回顾性分析表明肠道膀胱扩大术长期疗效确切。术后患者须配合间歇导尿。主要并发症有肠道分泌粘液阻塞尿路、尿路感染、结石形成、肠梗阻、肠道功能紊乱、电解质紊乱、储尿囊破裂、储尿囊恶变等。鉴于因神经源性膀胱而行肠道膀胱扩大术患者的年龄往往要低于因膀胱癌行膀胱替代的患者，因此肠道膀胱扩大术后的长期随访十分重要。
（2）增加尿道控尿能力的术式
任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力，因此这类术式的主要适应证为因尿道括约肌功能缺陷导致的尿失禁，在实施该类手术前应通过尿动力学检查明确膀胱的容量、稳定性、顺应性、收缩能力，以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。
①填充剂注射术
填充剂注射术通过在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口粘膜下，使尿道腔变窄、延长，增加尿道内口闭合能力。其适应症为尿道固有括约肌功能缺陷（Intrinsic sphincter deficiency,ISD）但逼尿肌功能正常的患者，通过注射增加尿道封闭作用提高控尿能力。应用的填充剂有：硅胶颗粒、多聚四氟乙烯(Teflon)、胶原、自体脂肪等。
McGuire等认为填充剂注射后Valsalva漏尿点压力（Valsalva Leak Point Pressures, VLPP）增加，但并不影响逼尿肌漏尿点压力（Detrusor Leak Point Pressures, DLPP）和排尿压力。文献报道该术式应用于儿童神经源性尿失禁患者的近期有效率30%～80%，远期有效率30%～40%。目前缺乏填充剂注射治疗成人神经源性尿失禁的大宗报道，因此该术式在成人神经源性尿失禁患者中的应用价值有限。
②尿道吊带术
尿道吊带术通过吊带自膀胱颈或中段尿道下方将膀胱颈或尿道向耻骨上方向悬吊，固定膀胱颈及中段尿道（在女性患者），压迫尿道（在男性患者），以提高控尿能力。其在神经源性膀胱中应用的指证为尿道闭合功能不全的患者，术前膀胱的容量、稳定性、顺应性良好或可以控制，术后排尿问题可以通过间歇导尿解决。
吊带材料可选用自体筋膜以及合成材料。该术式在女性神经源性尿失禁患者中的成功率高于男性。主要并发症有吊带断裂或松弛、吊带过度压迫导致尿道侵蚀、感染等。部分神经源性尿失禁患者术后因膀胱出口阻力增加影响了逼尿肌稳定性，因此术后要严密随访，必要时应配合使用M受体阻滞剂、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。
③人工尿道括约肌植入术
1973年Scott首先报道将人工尿道括约肌装置应用于临床，经过不断改进，目前国际上应用的为AMS800型人工尿道括约肌。AMS800型人工尿道括约肌装置主要由套袖、储液球囊和控制泵三部分组成，在控制泵上有一制动按钮，通过两根连接管将三部分连为一体。其工作原理为：手术将套袖植入球部尿道（男性）或膀胱颈（女性、儿童），控制泵置于男性阴囊内或女性阴唇皮下，储液球囊置入膀胱附近的耻骨后间隙。由控制泵调节套袖内液体的充盈与排空，液体充盈套袖时压迫球部尿道或膀胱颈防止尿失禁，套袖内的液体排空时解除对球部尿道或膀胱颈的压迫从而尿液排出。
人工尿道括约肌植入术的适应症为尿道固有括约肌受损或张力减退导致的尿道括约肌功能不全。所有准备接受人工尿道括约肌植入术的患者术前均应接受影像尿动力学检查评估尿失禁的类型、程度以及膀胱的感觉、容量、顺应性和稳定性。术前应通过影像尿动力学检查证实膀胱容量、顺应性、稳定性良好，排除膀胱出口梗阻和膀胱输尿管返流等异常。术前通过膀胱尿道镜检查证实膀胱颈和球部尿道的腔内结构正常。术前必须排除泌尿生殖系统的感染，可能导致感染的诱因如泌尿系统解剖畸形、泌尿系结石等必须在术前予以纠正。准备接受人工尿道括约肌植入的患者必须具有正常智力及生活自理能力，双上肢功能良好，能够独立使用人工尿道括约肌装置。术前应告知患者术后存在间歇导尿的可能性。部分神经源性膀胱患者接受人工尿道括约肌植入术后，由于膀胱出口阻力增加，逼尿肌漏尿点压力达到40cmH2O时的膀胱相对安全容量可能降低，因此术后应及时复查影像尿动力学检查。
因神经源性尿道固有括约肌功能不全而接受人工尿道括约肌植入术的患者，术后总体控尿率在70%～95%，人工尿道括约肌装置翻修率在16%～60%，装置取出率在19%～41%。主要远期并发症包括人工尿道括约肌装置机械故障、感染、侵蚀等。部分神经源性膀胱患者术后因膀胱出口阻力增加，膀胱内压力超过安全范围导致肾积水、膀胱输尿管返流等并发症，必要时应配合使用M受体阻滞剂、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。
（3）增加膀胱收缩力的术式
①骶神经前根电刺激（SARS,Sacral anterior root stimulation）
骶神经前根电刺激术通过在骶神经前根（主要是S3、S4神经前根）置入Brindley电极，电极刺激骶神经前根诱发膀胱收缩，此术式经常配合骶神经后根完全性切断术应用，不推荐单独使用。
② 逼尿肌成形术
该类术式主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等，主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者，其主要机制为腹直肌或背阔肌转位后,利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿。该类手术近期效果有成功的报道，远期效果有待继续观察，在施行该手术前必须解决尿道阻力过高的问题。
（4）降低尿道阻力的术式
尿道外括约肌切断术、尿道支架置入术、A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术主要应用于骶上脊髓损伤患者逼尿肌尿道外括约肌协同失调（DESD）的治疗。降低尿道阻力的术式通过阻断尿道外括约肌和/或尿道周围横纹肌不自主性收缩，改善膀胱排空能力，纠正膀胱内病理性高压状态，从而达到保护上尿路的目的。由于术后呈现持续尿失禁状态需配合外用集尿器，因此这类手术主要适合男性脊髓损伤患者。尿道外括约肌切断术为不可逆的破坏性手术，尿道支架置入术可以部分替代尿道外括约肌切断术，A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术是一种可逆的“化学性” 括约肌去神经支配手术。
①A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术
A型肉毒毒素尿道括约肌注射术主要应用于保守治疗无效的DESD的治疗。一般应用剂量为A型肉毒毒素100-200UI，注射前将其溶于5-10ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针于3、6、9、12点位将其注射于尿道外括约肌内。
文献报道术后大多数患者残余尿量和排尿期最大逼尿肌压力显著降低，大约4%的患者术后出现压力性尿失禁症状。术后疗效平均维持3～9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降，重复注射不影响临床效果。
②尿道外括约肌切断术
经尿道外括约肌切断术的主要指证是男性脊髓损伤或脊髓炎患者逼尿肌尿道外括约肌协同失调，次要指证有频繁发作的自主神经过反射、间歇导尿困难的四肢瘫患者、因DESD残余尿量增多导致反复泌尿系感染发作、因尿道假道或狭窄而间歇导尿困难的患者、因膀胱引流不充分导致上尿路损害等。该手术主要目的在于降低逼尿肌-尿道外括约肌协同失调导致的病理性膀胱内高压状态。
由于术后患者需配合使用外用集尿器，因此该术式不适于女性患者和由于阴茎萎缩配戴外用集尿器困难的男性患者。应用针状电极、电切环或激光（如钬激光）实施尿道外括约肌12点位切断，切口自精阜近端延伸到尿道球道近端，深度直至所有尿道外括约肌肌纤维被切断。具有逼尿肌膀胱颈协同失调（DBND）或良性前列腺增生的患者应同时进行膀胱颈切开或前列腺切除术。
术后大约70%～90%的患者膀胱排空功能和上尿路的稳定性都可以得到改善。大约14%的患者初次手术效果不理想，须二次手术。远期因尿道外括约肌切断不充分、逼尿肌收缩力低下、膀胱颈狭窄、尿道瘢痕、尿道狭窄等原因的再次手术率为30%～60% 。主要并发症有术中和术后出血、感染（甚至菌血症）、残存勃起功能的损害、射精障碍等。近年来随着间歇导尿观念的普及，尿道外括约肌切断术的应用日趋减少，但对于部分特定患者群体例如DESD合并残余尿量增多的男性四肢截瘫患者，该术式仍有其应用价值。
③膀胱颈切开术
神经源性膀胱患者实施经尿道外括约肌切断术时，如果合并逼尿肌膀胱颈协同失调（DBND）、膀胱颈纤维化或狭窄，可以选择同期行膀胱颈切开术。
④尿道支架置入术
尿道支架置入术的指证同尿道外括约肌切断术。目前使用的主要是记忆合金的网状支架。与尿道外括约肌切断术相比，尿道支架置入术具有出血少、住院时间短、对残存勃起功能影响小等优点。术后排尿期最大逼尿肌压力和膀胱漏尿点压力降低，残余尿量减少，自主神经过反射和泌尿系感染的发生率也显著降低。主要并发症有支架的变形和移位、支架表面形成结石、支架对尿道组织的侵蚀、支架刺激诱发尿道上皮增生导致继发性梗阻、支架取出困难等。
（5）同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式
①骶神经后根切断+骶神经前根Brindley刺激电极植入术（SDAF+SARS）
1978年Brindley实施了第一例SDAF+SARS术，此术式包括完全切断S2、S3、S4神经后根，同时在骶神经前根（主要是S3、S4神经前根）植入Brindley电极。
该术式适用于DESD合并反射性尿失禁、残余尿增多的骶髓以上完全性脊髓损伤患者。通过完全切断骶神经后根可以改善膀胱顺应性，抑制逼尿肌无抑制收缩，因此膀胱壁严重纤维化以及逼尿肌收缩无力的患者不适合此术式。由于Brindley电极释放的刺激电流超过了正常人的疼痛阈值，因此该术式仅适用于完全性脊髓损伤的患者。
Brindley电刺激利用尿道括约肌和膀胱逼尿肌不同的生物学特性，产生一种“刺激后排尿” (post-stimulus voiding)模式。大约80%的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿，但术后要加强对上尿路的随访。主要并发症有完全切断骶神经后根导致患者残存的勃起和射精功能损害、便秘症状加重、电极装置故障、电极植入部位感染和疼痛、脑脊液漏等。由于该术式创伤较大，有可能导致患者残存勃起和射精功能的丧失，因此临床应用受限。
② 骶神经调节术
骶神经调节系统(sacral neuromodulation system，SNS)是近年发展起来的一种治疗慢性排尿功能障碍的新方法,适应证为急迫性尿失禁、严重的尿急尿频综合症和无膀胱出口梗阻的原发性尿储留。目前美国FDA尚未将神经源性膀胱列入适应证，但研究提示，SNS对于部分神
经源性膀胱（如隐性骶裂等）也有治疗作用。
SNS具有双向调节作用,它可以恢复尿路控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系,其作用机制尚未完全阐明。SNS的治疗作用可能通过传入和传出两条途径实现[104][105]。
骶神经调节术分经皮穿刺骶神经调节测试和刺激装置永久植入两阶段进行。测试期间通过排尿日记和症状改善程度评估疗效，测试7-10天，如观察指标或患者主观症状改善50%以上，即可进行刺激装置的永久植入。主要并发症有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电极被包裹纤维化等。
（6）尿流改道术
尿流改道在神经源性膀胱的手术治疗中具有严格的适应症。尿流改道包括可控尿流改道(Continent diversion)和不可控尿流改道(Incontinent diversion)两类。
可控尿流改道的指证有：①神经源性膀胱合并膀胱肿瘤；②膀胱严重挛缩合并膀胱出口功能不全；③患者长期留置尿管产生尿道瘘、骶尾部压疮等严重并发症；④患者因肢体畸形、尿道狭窄、尿道瘘、过度肥胖等原因经尿道间歇导尿困难者。当合并膀胱肿瘤时尿流改道应做为首选方案。主要禁忌症有合并肠道炎症性疾病、严重腹腔粘连等。所选用肠道必须遵循Laplace’s定律去管化重建成高容量低压的可控储尿囊，同时能满足抗返流、控尿、能自行插管导尿的原则。短期内可控尿流改道的控尿率超过80%，常见的并发症有肠粘液分泌、感染、电解质紊乱、腹壁造口狭窄、输尿管与储尿囊的吻合口狭窄等。
当患者经腹壁造口自行间歇导尿困难或因上尿路积水、肾功能损害等原因无法接受可控尿流改道时，可以选择不可控尿流改道。回肠膀胱术是最常用的术式，主要缺点为需要终身佩戴集尿袋，主要并发症有肠梗阻、肠粘连、吻合口漏、吻合口狭窄、腹壁造口狭窄、造口旁疝、结石形成等。
指南推荐意见
1. 高度推荐选择手术治疗方式前患者应接受全面的影像尿动力学检查，评估膀胱感觉、容量、顺应性、逼尿肌稳定性，明确膀胱颈和尿道外括约肌的张力，膀胱和尿道活动的协调性以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。
2. 高度推荐选择手术治疗方式前应综合考虑患者的身体条件、治疗意愿、意识状态、上肢功能、治疗依从性、生活环境、经济状态，与患者充分沟通后，将患者的期望值控制在合理的范围内，术后要重视规律随访。
3. 高度推荐用于治疗逼尿肌过度活动的术式有A型肉毒毒素膀胱壁注射术、肠道膀胱扩大术，推荐用于治疗逼尿肌过度活动的术式有自体膀胱扩大术。A型肉毒毒素膀胱壁注射术应用于保守治疗无效的神经源性膀胱过度活动症患者。自体膀胱扩大术应用于经A型肉毒毒素膀胱壁注射术等治疗无效的神经源性膀胱过度活动症患者。肠道膀胱扩大术应用于逼尿肌过度活动伴膀胱容量减少、逼尿肌严重纤维化、膀胱顺应性极差的患者，术后需长期严密随访。
4.可选择用于治疗逼尿肌活动低下的术式有SDAF+SARS、骶神经调节术、逼尿肌成形术。SDAF+SARS适用于电极植入部位以上脊髓完全性损伤的患者。骶神经调节术适用于部分经过选择测试的神经源性膀胱患者。逼尿肌成形术的长期疗效有待进一步观察。
5.高度推荐用于治疗DESD的术式有A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术，推荐用于治疗DESD的术式有尿道外括约肌切断术、尿道支架置入术。A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术微创可逆但疗效维持时间较短。尿道外括约肌切断术配合外用集尿器主要应用于男性脊髓损伤后DESD的治疗。尿道支架置入术可以部分替代经尿道外括约肌切断术。推荐DESD合并膀胱颈纤维化时行膀胱颈切开术。
6.高度推荐用于治疗尿道张力低下的术式有人工尿道括约肌植入术，推荐用于治疗尿道张力低下的术式有尿道吊带术。填充剂注射术在成人神经源性尿失禁患者中的应用价值有限。尿道吊带术适用于女性因膀胱出口功能不全导致的神经源性尿失禁患者。人工尿道括约肌植入术治疗尿道固有括约肌受损或张力减退导致的尿道括约肌功能不全，治疗效果确切肯定，但人工机械装置的翻修率和取出率较高。
7. 合并膀胱肿瘤时可控尿流改道应做为首选方案。当患者自行间歇导尿困难或身体条件无法接受可控尿流改道时，可以采用不可控尿流改道。
特别提示：由于版权及著作权等因素的考虑，我只能将我本人编写的内容发出来，其它专家的内容暂不能发表，鉴于神经源性膀胱的复杂性、多样性，请患友不要简单的对号入座，请及时去正规医院诊治，本文章不能构成诊断病情、选择治疗方式的依据，发表本文章的目的仅仅限于科普宣教。
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