医院新药申请表

申请科室： 编号：

通用名（中文名和英文名）： 商品名： 首次申购量： 批准文号/注册证号： 是否专利药品：□是 □否 剂型： 规格： 单位： 挂网入围情况：□是 □否 □新药 供货价(元)： 零售价(元)： 挂网ID号： 是否基本药物：□是 □否 是否医保药物：□是 □否 生产厂家： 经济性质：□国产 □合资 □进口 代理商： 联系人及电话： 已使用该药的三甲医院： 本院在用同类品种： 经销商： 联系人及电话： 申请理由：(包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？) 申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日 注：新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。

不得申请主要为其它专科使用的药物。

新药申请所需资料

（一）必备资料：

1、临床科室填写《新药申请表》，并提供本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书。

2、药学部门的新药评估报告。附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药(包括治疗相同适应证的药物),尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。所引用的数据需注明文献出处。如无同类药品请注明。

(二)其他资料：

1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。 2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。新药使用说明书及其电子文档。

3、国家发改委或XX省物价局有效价格批文，或企业自主定价的材料。

4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。 5、XX省药品挂网采购中标入围的有关信息。 6、进入医保目录的证明文件。

7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。 8、临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品不良反应及配伍禁忌等资料。中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。

9、其他能证明该产品优势的材料。包括有关厂家或公司的业绩材料。

10、提供新药申请方的联系人及联系方式、单位公章，并保证对其真实性、有效性负责。