公共场所卫生许可证申请书

中华人民共和国卫生监督文书

No： Y-04

卫生许可证申请书

申请单位：

申请日期：

XX宾馆 XXXX年XX月XX日 中华人民共和国卫生部制

申 请 单 位 单 位 负 责 人 XX宾馆 XXX 四川省XX市（州）XX县 经 济 性 质 法人及法人代表 有限责任 XXX 单 位 地 址 （街道）XX镇（乡）XXX号 职 工 人 数 固定资产（万元） XX人 XX（万元） 电 话 XXX-XXXXXX 应 体 检 人 数 使 用 面 积 XX人 XXm² 无 竣工验收认可书号 川卫食验字（2005）第XX号 原卫生许可证号 申请许可项目：宾馆、茶座、浴室、游泳馆； 申报材料及要求： 编 号 材料名称 页 数 （一） 建设项目设计审查认可书； XX页 （二）《卫生许可证申请书》；（可在www.sczw.gov.cn网址下载 或省政府政务中心卫生厅窗口领取）； XX页 （三）卫生设施的配置（数量、位置）； XX页 （四）80%从业人员以上卫生知识培训合格证明； XX页 （五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告； XX页 （六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况；XX页 （七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、 消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）； XX页 （八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。 XX页 所交资料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订。

卫生设施： 1、更衣室； 2、清洗消毒设施：洗手池、消毒池、浸脚池、杯具清洗消毒池等； 3、布草间； 4、防鼠、防尘、防蝇设施； 5、专用消毒间； 6、通风设施：有中央空调，客房新风量达30m3，茶座新风量达≥10 m3/h/ren。 主管部门意见 收到申请书日期 经办监督员意见 （公章） 年 月 日 年 月 日 卫生监督人员 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 备注： 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 年 月 日 有效期限 年 月 日

填 写 说 明

1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的产品，将不予受理。 4、申请书一式二份。