潍坊市居民基本医疗保险异地就医申请表

县市区：

姓名 性 别 年 龄 身 份 证 号 码 户 籍 所 在 地 异 地 居 住 情 况 异 地 居 住 地 址 异 地 居 住 理 由 入 住 时 间 （县市区） 街办（乡镇） 居委会（村委会） 联 系 电 话 固话： 手机： 医院级别 医院级别 医院级别 一级 二级 三级 选定医疗 机构名称 一级医疗机构审核意见： （盖章） 年 月 日 联 系 人： 联系电话： 二级医疗机构审核意见： （盖章） 年 月 日 联 系 人： 联系电话： 三级医疗机构审核意见： （盖章） 年 月 日 联 系 人： 联系电话： 异地医保经办机构： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 年 月 日 参保地居民医保县级经办机构审核意见： 业务负责人： 业务经办人： 联系电话： （盖章） 年 月 日 注：1、申请异地就医的参保人员必须异地居住满一年以上，同时提供临时居住证复印件、申请异地就医情况说明和其他有效证明。

2、选定医疗机构必须是当地医保经办机构定点医疗机构。

3、选定医疗机构作为本人的住院就医医疗机构，所有门诊费用不予支付。

4、参保人员住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地居民医保经办机构备案。 5、异地就医报销所需材料：①住院病历复印件，加盖医院公章。住院病历复印件包括：病历首页、入院记录、出院记录以及相关的医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。②汇总费用明细清单（合计金额与发票金额一致）。费用明细清单包括：所用药品、化验、检查等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。③发票原件 ④转院审批表 ⑤身份证原件及复印件一张

6、本表一式两份，参保人员、参保地居民医保县级经办机构各一份。