经方心裁：橘枳姜汤

经方心裁：橘枳姜汤

橘枳姜汤

【原文】

胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》

心阳上虚，寒邪下乘，因致胸痹心痛，故脉亦应之寸微而尺弦。胸痹病，若其人胸中气塞，呼吸困难而短气者，此为气壅饮逆所致，茯苓杏仁甘草汤主之，橘积姜汤亦主之。

【组成与用法】

橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤

上三味，以水五升，煮取 二升，分温再服。

【功效】理气宽胸化痰。

本方与茯苓杏仁甘草汤均治胸痹胸中气塞短气之证。前者是肺气不利，饮停胸膈，重在停饮，故治宜宣肺化饮，而用茯苓、杏仁；此方主治乃肺胃气滞，气阻饮停，重在气滞，治宜行气开郁。故方中以橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；臣以枳实，行气除满而利五脏；佐以生姜，散结气而降逆化饮。三者相合，行气开郁，和胃化饮，使气行痹散，胃气因和，而胸脘气塞之症自除。

【医案】

1．妊娠恶阻

初诊：2005年7月20日。张某，26岁，停经54天，恶心4天，无呕吐，偶有中下腹隐痛。今日B超检查提示:宫腔内见33mm×10mm×20mm妊囊回声，胎心管搏动规则。7月18日检测血β-绒毛膜促性腺激素50889mIU/ml，孕酮124nmol/L。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中健脾，调气降逆。

方剂:橘枳姜汤合理中汤加减。

陈皮9g 枳壳3g 干姜5g 党参12g 炒白术10g 炙甘草5g，5剂。

二诊：2005年7月25日。恶心消失，腹痛除，口微苦，舌脉如上。

治法：健脾调气温中清热。

方剂：香砂六君子汤（《医方集解》）加川连3g，4剂。

2．妊娠恶阻

参见“附子粳米汤”条第1案。

3．恶露不绝

初诊：2006年5月10日。陈某，40岁，4月12日孕5.5个月行引产术，4月13日B超检查发现宫内残留再行清宫术，术后阴道不规则出血，带下黄臭，腰倦。舌淡红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈口略松弛偏大，子宫后位，正常大小，质地中等，活动，轻压痛，右侧附件轻压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：（1）子宫缩复不良。（2）慢性盆腔炎。

治法：行气升提，清热止血。

方剂：橘枳姜汤加减。

陈皮9g 枳实15g 炮姜6g 仙鹤草30g 阿胶（烊冲）10g 荆芥炭10g 贯众炭20g 蚤休20g 侧柏10g，3剂。

二诊：2006年5月13日。阴道出血今净，纳欠，舌脉如上。

治法：健脾清热。

薏苡仁20g 炒白术10g 茯苓10g 扁豆20g 地榆12g 槐花12g 蚤休10g 贯众炭10g 椿根皮15g，7剂。

【方剂比较】

桂 枝生姜枳实汤、橘皮汤与橘枳姜汤的比较：桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤相比较，两方均有生姜和枳实，而前方有桂枝，后方则有橘皮，前方长于温中，后方长于利气；橘皮汤与橘枳姜汤相比较，两方均含有生姜和橘皮，后者多了一味枳实，加强了前方的行气功效。

【按语】

橘枳姜汤是治疗“胸痹，胸中气塞、短气”的方剂。程云来说：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温同为下气药也。”

案1、案2均为妊娠恶阻，案1恶心，中下腹隐痛，舌淡红，苔薄白，证属于脾胃虚寒，兼有气滞，橘枳姜汤原非治疗妊娠恶阻，但根据该方具备温中行气，化饮降逆的功效，以此方治疗胃寒痰饮气逆的恶阻是吻合的，和理中汤合用，使该方成为一张温中健脾，调气降逆的方剂；案2病由妊娠过食生冷，损伤脾胃阳气所致，故用橘枳姜汤合附子粳米汤治疗，使温中散寒之力更宏。

案3为引产之后再行清宫导致的恶露不绝，带下黄臭，妇科检查证实有慢性盆腔炎，湿热为患可知；腰倦脉细，子宫缩复不良，气陷可测。今改变橘枳姜汤原方的药物比率，重用枳实提气以收缩子宫。枳实味苦、辛，微寒，古人对其能够收缩子宫、直肠的功效已经了解。《经验方》用“枳壳二两，去穰煎汤，温浸良久，治疗产后生肠不收”，生肠者子宫是也；《千金要方》用枳实热熨治疗脱肛。只是古人限于枳实破气之说，而未缕析其提气之功。方中陈皮与枳实同属芸香科，其效相类。改生姜为炮姜，增强其止血功效。所加药味中，除仙鹤草、阿胶、荆芥炭、侧柏止血之外，贯众炭、蚤休两味均具有抗炎和收缩子宫的作用。由于药证相符，故其效显彰。

胡希恕按：胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。这幅幅如满就是气塞，就是气塞满。噎塞，不但胸部这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。习习如痒，老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的不是半夏厚朴汤吗？这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，噎塞习习如痒，咽喉老是不利落，老感觉发痒。喉中涩燥、唾沫，喉中感觉干，这后世方

剂一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参、茯苓、白朮不就是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃的。那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。

【运用】

一、胸痹

陈龙跃医案j张某某，男，37岁。1987年6月7日初诊。咳嗽已3年，诊为“支气管炎”，用青霉素、麦迪霉素、甘草片、罗汉果止咳冲剂、痰咳净、半夏止咳露等，皆不效。细询患者，方知咳嗽虽久但不剧烈，且痰不多，入夜有轻度喘息，胃脘胸胁及背部均隐隐作痛，稍有畏寒，纳差。脉迟而细，苔薄白。此证颇似《金匮要略》胸痹、胸中气寒、短气证，遂以橘枳姜汤加百合治之：橘皮、百合各15克，枳实6克，生姜10克。服药3剂后，诸症消失，胁背疼痛亦止，但胃脘部尚有隐痛。续进原方，加大百合剂量为25克，服2剂而痊愈。(浙江中医杂志1990；(5>：197)

按语：本案入夜有轻度喘息(亦谓短气)，以及胃脘胸胁及背部有隐痛，实乃胸痹之轻证。故选用橘枳姜汤方加百合治疗。陈修园《医学从众录》谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调。”橘枳生姜有辛温通达之力；百合甘润微寒，有降诸气之功。诸药相配，一温一凉，柔中有刚，使痹开气行，则喘息可除，不治咳而咳自止，诸痛也随之消失。

二、心悸(频发室性早搏)

陈津生医案：富某某，女，56岁，干部，1985年4月5日就诊。证见：心动悸，脉结代。心电图：频发室性早搏。经中西药(中药如炙甘草汤等；西药如氯化钾，乙氨碘呋酮等)治疗不效。伴胸闷窒塞、短气、脘闷、纳呆、恶心欲吐，一日中之大半倚卧床榻，动之稍剧即短气动悸不已。观其体丰、面白、舌略胖、苔薄白润。拟茯苓杏仁甘草汤加味：茯苓30克，杏仁10克，炙甘草10克，枳壳10克，水煎，日一剂。1剂入咽，短气窒塞大减，3剂毕，早搏消失，脉缓匀齐，纳增，追访至今未再发。(北京中医杂志1988；<3>：19)

按语：本案之脉结代，先投炙甘草汤所以不效，是因其非由阴阳俱损所致。而其体丰、面白、脘闷欲吐等，则属湿痰壅盛，阳气不能通达之证。改用茯苓杏仁甘草汤以祛湿通阳，又加枳壳以逐痰宽胸。由于方药切中病机，故仅服三剂即愈。

三、水肿

宗像敬一医案：患者T．M，7l岁，牙科医生，于1979年3月，诊断为肾病，用类固醇治疗未见明显好转。临床所见未提示肾功能减退，本人与家属强烈要求用中医治疗。试用十几种药方均未获得明显疗效，用补气健中汤加当归、木通、升麻与真武汤并用，终于成功地使临床症状缓解，八年来病情基本稳定。但是，自1988年1月起，患者无感冒等任何诱因出现了蛋白尿(++～+++)，伴下肢轻度浮肿。随着季节变化，到3月份浮肿逐渐加重。改用茯苓四逆汤合真武汤观察2周，浮肿仍未控制，5～7月用补气健中汤加真武汤治疗；血中蛋白量仍低，浮肿加重，于8月份再次用补气健中汤和真武汤加味无效，体重近70公斤(平常55公斤左右)，浮肿已由下肢扩展到腹部、颜面及上肢，患者出现哮喘和短气，不能平卧。根据患者浮肿、口微渴、小便不利、纳尚可、哮喘及气短、心下痞硬和便秘，用茯苓杏仁甘草汤加大黄兼真武汤加减。

服药3天后，尿量明显增加。两周内体重减少10公斤，浮肿情况除下肢尚有残余外，其他各处均有改善。但10月上旬，因天气变化和盐的摄取量增多，下肢及手又出现轻度浮肿，未发现哮喘和气短。经加大一倍剂量服用茯苓杏仁甘草汤后，排尿量再次增加，浮肿消失。为巩固疗效，继续服用同方一个月。(湖北中医杂志1990；<2>：封四)

按语：本例是针对哮喘、气短、颜面及全身浮肿、小便不利、口微渴及心下痞硬等症状进行治疗而获得了显效。用药一个月后，哮喘、气短消失，以后用同方其它症状也进一步改善。因此，本方对进行性肾病伴高度浮肿的患者有效。

四、喘息

吉益南涯医案：一男子短气息迫，喘而不得卧，面色青，胸中悸，脉沉微。以茯苓杏仁甘草汤使服之。3剂，小便快利，诸证痊愈。(《皇汉医学》1956)

按语：仲景有云：“夫短气有微饮，当从小便去之”。本案短气息迫，喘而不得卧，乃饮停胸膈，故服茯苓杏仁甘草汤，使小便快利而愈。