维生素矿物质补充剂在防治超重和肥胖中的临床应用：专家共识

中华临床营养杂志２０１３年４月第２１卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＣｌｉｎｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ，Ａｐｒｉｌ　２０１３。Ｖｏ１．２１。Ｎｏ．２　・维生素与矿物质专栏・　维生素矿物质补充剂在防治超重和肥胖中的　临床应用：专家共识　中华医学会　体内脂肪累积过程及肥胖症的发生、发展涉及　许多因素，主要包括遗传、环境和社会因素。目前　认为，遗传因素是肥胖症的基础，而环境因素是发　病的条件。按其病因不同，肥胖可分为原发性肥胖　和继发性肥胖，绝大多数属于前者；依据脂肪积聚　部位不同，肥胖又可分为两类：一类称作腹内型肥　胖或苹果型肥胖、向心性肥胖，此型肥胖更易患糖　尿病等代谢性疾病，男性多见；另一类称为皮下脂　肪型肥胖或非向心性肥胖、梨形肥胖，女性多见。　肥胖是心血管疾病和癌症的主要危险因素。　（１）在２１项研究３０２　２９６例患者的荟萃分析中，有　１８　０００例冠心病发生，校正年龄、性别、身体活动　度、吸烟因素后，与正常体重者比较，超重（体重　指数，ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ　２５．０～２９．９　ｋｇ／ｍ　）和　肥胖（ＢＭＩ≥３０　ｋｇ／ｍ　）者的冠心病相对危险度　（ｒｅｌａｔｉｖｅ　ｒｉｓｋ，ＲＲ）分别为１．３２和１．８１。再校正　血压和胆固醇水平因素后，其ＲＲ分别为１．１７和　１．４９。所以超重或肥胖除影响血压和胆固醇水平　增加冠心病风险外，还是发生冠心病的部分独立　危险因素。（２）２２１项临床研究、２８２　１３７病例的　荟萃分析显示，男性ＢＭＩ每增加５　ｋｇ／ｍ　，食管　癌的ＲＲ为１．５２（Ｐ＜０．０００１），甲状腺癌的ＲＲ　为１．３３（Ｐ：０．０２），结肠癌和肾癌的ＲＲ均为　１．２４（Ｐ＜０．０００１）；女性ＢＭＩ每增加５　ｋｇ／ｍ　，　子宫内膜癌的ＲＲ为１．５９（Ｐ＜０．０００１），胆囊癌　的ＲＲ为１．５９（Ｐ＝０．０４），食管癌的ＲＲ为１．５１　（Ｐ＜０．０００１），肾癌的ＲＲ为１．３４（Ｐ＜０．０００　１）。　亚太地区女性ＢＭＩ和绝经前乳腺癌显著相关（Ｐ＝　０．００９）。　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６３５Ｘ．２０１３．０２．０１５　原文出自“《维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用　专家共识》，人民卫生出版社，２００９：１０４—１１７”　１维生素和矿物质与超重和肥胖相关性的流行病　学证据　１．１超重和肥胖的流行病学　近十几年来，在发达或发展中国家的成年人或　儿童中，超重和肥胖的患病率都在飞速增长。　美国成人肥胖的总体发病率从１９６０年的１３％　上升至２００４年的３２％。２００７年中，多达６６％的成　人超重或肥胖；１６％的儿童及青少年超重，３４％有　超重的危险。成人和未成年人的超重及肥胖年增长　率为０．３％一０．９％。葡萄牙成人超重率为３９．４％，　肥胖率为１４．２％。韩国成人总体超重及肥胖率为　３０．６％，其中男性为３２．４％，女性为２９．４％。　２００２年我国调查结果表明，有近３亿人超重　和肥胖，１８岁以上成年人超重率为２２．８％、肥胖　率为７．１％。其中城市超重和肥胖率分别为２８．１％　和９．８％，农村超重和肥胖率为２０．６％和６％。　１９９２年至２００２年，我国超重和肥胖患者数增加了　１亿，１８岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了　４０．７％和９７．２％。超重、肥胖同样成为城市儿童　青少年突出的健康问题。２０００年我国７—１８岁儿童　及青少年肥胖检出率男性高于女性，分别为　４．９４％～８．４１％和２．２５％～４．８５％。与１９８５年相　比，２０００年男女学生的超重和肥胖检出率均成倍　上升，男性上升幅度大于女性。　超重及肥胖给各国人民带来了巨大的卫生经济　负担。据估计，１９９９年美国直接用于肥胖的卫生　支出占卫生保健总支出的７％。２００４年加拿大用于　肥胖的卫生支出占卫生保健总支出的２．４％。据调　查，２００３年我国由超重和肥胖造成的高血压、糖　尿病、冠心病和脑卒中四种疾病的直接经济负担合　计高达２１１．１亿元，占国家医疗总费用的３．７％。　１．２　维生素和矿物质在超重和肥胖发生、发展中　的作用机制　超重和肥胖患者常伴有多种维生素和矿物质缺　中华临床营养杂志２０１３年４月第２１卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ａｐｒｉｌ　２０１３，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．２　乏：不伴糖尿病、高血压的成年肥胖患者血清维生　介导的醛固酮合成，降低胰岛素活性。　２　维生素和矿物质在超重和肥胖防治中的可能　素Ｅ浓度较正常体重者显著降低；肥胖者血清Ｂ一　胡萝卜素水平显著低于正常体重者；约１５．５％一　２９％的肥胖患者存在维生素Ｂ　缺乏；肥胖者维生　素Ｂ　ｃ均较体重正常者明显降低；病态肥胖症　患者（ＢＭＩＩ＞４０　ｋｇ／ｍ　）常伴有维生素Ｄ缺乏；肥　胖患者维生素Ｂ，：缺乏危险是正常体重者的４．３倍。　国内人群钙摄入量普遍偏低；肥胖者血浆和红　细胞中锌浓度都明显低于正常人群，尿锌含量明显　增加；肥胖患者常伴有血清铁浓度低或铁缺乏症；　约２７％的肥胖患者存在镁摄人不足；绝经前肥胖　女性硒缺乏的风险是体重正常者的１．６倍。　这些维生素和矿物质在超重和肥胖发生、发展　中可能的作用机制为：　维生素Ａ具有激活程序性细胞死亡和热量生　成的作用，是重要的脂肪组织生长调节因子。　维生素Ｂ　、Ｂ　、Ｂ　、Ｂ　泛酸、烟酰胺和生　物素在糖、蛋白质、脂肪及能量代谢过程中起着重　要作用。其中维生素Ｂ１在体内形成多种支链酮酸　脱氢酶的辅酶，是三羧酸循环中氧化脱羧过程必需　的成分；维生素Ｂ　是呼吸链黄素酶的必需组成部　分，在生物氧化中传递氢；烟酰胺在体内合成还原　型辅酶Ｉ，并为氧化磷酸化过程提供质子；泛酸是　辅酶Ａ的组成部分，是脂肪酸氧化必需的物质；　生物素作为脱羧酶的辅酶，参与糖异生和脂肪酸氧　化作用。　维生素ｃ促进脂肪转化为能量，参与脂肪和　能量代谢。　维生素Ｄ通过调节体内钙代谢和抑制甲状旁　腺激素，避免细胞钙内流，抑制肥胖发生。　维生素Ｅ是重要的抗氧化营养素，保护低密度　脂蛋白（１ｏｗ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ，ＬＤＬ）不被氧化，　ＬＤＬ氧化会增加肥胖患者并发心血管疾病危险。　细胞内钙离子能刺激脂肪合成，抑制脂肪分　解，在脂肪细胞代谢中的作用十分关键。钙摄人量　低及血钙浓度低引起甲状旁腺激素分泌增加，细胞　内钙离子积聚，体脂增加；钙摄入量高则可反馈抑　制甲状旁腺激素分泌，预防肥胖发生。　锌通过调节瘦素分泌促进游离脂肪酸释放和葡　萄糖摄取，对脂肪组织代谢具有重要作用。锌还可　增加胰岛素合成，增强胰岛素活性，促进糖代谢。　镁缺乏是代谢综合征的危险因素，可能机制为　饮食镁摄人量低增加尿中血栓素浓度和血管紧张素　作用　２．１多种维生素和矿物质与超重和肥胖的发生、　发展的临床研究　维生素：维生素Ｃ含量和体脂含量呈负相关　关系；与低水平维生素ｃ比较，摄人充分的维生　素Ｃ可使中等强度运动中脂肪氧化增加３０％。血　清１，２５（ＯＨ）Ｄ浓度与ＢＭＩ呈显著负相关。　矿物质：血清钙浓度与ＢＭＩ呈显著负相关，　人群钙摄人量与肥胖率呈负相关。血清和头发中锌　含量与ＢＭＩ呈负相关关系。缺铁导致肥胖患者缺　铁性贫血显著增加，肥胖患者宜补充铁剂。年轻人　镁摄人量与发生代谢综合征的危险呈负相关关系。　多种维生素和矿物质之间存在的协同作用：维　生素Ｃ促进铁吸收，有助于缓解肥胖患者常见的　贫血症状；补充维生素Ｄ能够显著增强钙吸收，　协同抑制甲状旁腺激素分泌，抑制钙内流；维生素　ｃ可以阻止维生素Ｅ被氧化；维生素Ｅ可以减少　细胞氧化损伤并调控细胞内钙、镁浓度的平衡。　２．２多种维生素和矿物质防治超重和肥胖的临床　证据　肥胖者体内多种抗氧化营养素不同程度缺乏，　如维生素ｃ、维生素Ｅ、锌和硒缺乏，引起肥胖者　体内氧化应激水平显著增高。超重和肥胖患者补充　维生素和矿物质后，可影响肥胖的发生发展，有助　于控制体重和体脂，并且有效降低全身氧化应激，　带来更多额外益处。　《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》指　出，在用低能量饮食时，为了避免因食物减少引起　维生素和矿物质不足，应适量摄入含维生素和锌、　铁、钙等微量营养素的补充剂。　一项随机双盲、安慰剂对照研究：７４例肥胖女　性，平均年龄４１岁，平均ＢＭＩ　２９　ｋｇ／ｍ　，进行为期　ｌ２周包括适量运动和饮食建议的减重计划，随机给　予口服叶酸５　ｍｇ／ｄ（ｎ＝３６）或安慰剂（ｎ＝３８）。１２　周后，叶酸组和安慰剂组体重分别下降７．７％和　８．９％。叶酸组血清高同型半胱氨酸水平有降低趋　势，基线浓度高的肥胖患者高同型半胱氨酸水平下　降显著（Ｐ＝Ｏ．００４），心血管危险降低。　一项随机、双盲、安慰剂对照研究，８０例超重　或肥胖患者（ＢＭＩ＞２７　ｋｇ／ｍ　），随机给予８００　Ｕ／ｄ　１３０　屯垡ｆ　床营养杂志２０１３年４月第２１卷第２期ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊ０ｕｍａｌ　０ｆｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｔｒｉｔｉ０ｎＡｐｒｉｌ　２０１３．Ｖｏ１．２１．Ｎ０．２　天然维生素Ｅ（ｎ＝３９）或安慰剂（ｎ＝３９），第３　周后剂量增加至１２００　Ｕ／ｄ，共随访６周。研究发　现，补充维生素Ｅ组血清维生素Ｅ浓度显著增加　（７６％，Ｐ＜０．００１），且血清８一异前列烷浓度显著　降低（１１％，Ｐ＝０．０３），而脂联素浓度无显著变　化。研究结果说明高剂量维生素Ｅ降低超重及肥　胖患者全身氧化应激水平，血清８．异前列烷浓度　降低可能减少肥胖患者心血管危险。　关于钙剂补充的６项观察研究和３项对照研究　的荟萃分析显示，增加钙摄人会减轻体重，主要减　少体脂；成人钙摄人量每增加３００　ｍｇ，体重将减　少２．５～３．０　ｋｇ；增加钙摄入量具有潜在的显著降　低肥胖发生率的作用。　加拿大魁北克市在家庭开展的２项研究，研究　１：问卷调查显示，与不服用维生素补充剂的人比　较，男性服用者的体重（Ｐ＜０．０５）、脂肪含量　（Ｐ＜０．０５）、ＢＭＩ明显较低（Ｐ＜０．０５），且有静　息能量消耗较多的倾向（Ｐ＝０．０６）；女性服用者　体重、脂肪含量和ＢＭＩ稍低，但差异无统计学意　义；女性服用者的食欲抑制分数和饥饿分数明显较　低（Ｐ＜０．０５）。研究２：给予４５例肥胖患者能量　限制饮食，并随机给予１粒维生素矿物质补充剂　（加拿大Ｑｕｅｓｔ多种维生素胶囊）或安慰剂，１５周　后，男性或女性维生素矿物质补充剂服用者体重、　ＢＭＩ、腹围、脂肪含量均降低，但与安慰剂组比较　差异无统计学意义。　一项前瞻ｌ生、随机干预研究选取１００例超重及　肥胖患者，给予能量限制饮食［５０２０．８—６２７６　ｋＪ／ｄ　（１２００～１５００　ｋｃａｌ／ｄ），Ａ组］，或维生素矿物质强化　的能量限制饮食（５０２０．８～６２７６　ｋＪ／ｄ，Ｂ组），３个　月后两组患者均给予维生素矿物质强化的能量限制　饮食，持续４年。３个月后，Ａ组和Ｂ组平均体重　减少百分比分别为１．５％±０．４％和７．８％±０．５％；Ｂ　组收缩压、血清三酰甘油浓度、血糖和胰岛素浓度　均显著降低，而Ａ组无明显变化。４年后，７５％的　患者被评估，Ａ组和Ｂ组平均体重减少百分比分别　为３．２％±０．８％和８．４％±０．８％；两组血糖和胰岛素　水平均显著降低（Ｐ＜０．００１），但仅Ｂ组血清三酰　甘油浓度和收缩压与基线相比显著改善　（Ｐ＜０．００１）。在整个治疗期间，Ｂ组体重减少平均值　均显著大于Ａ组（Ｐ＝０．００１）。　一项随机双盲研究表明，６３例钙摄入量　＜８００　ｍｒ／ｄ的超重和肥胖女性，在减重干预期间随　．机补充钙和维生素Ｄ（１２００　ｍｇ元素钙和４００　Ｕ维生　素Ｄ）或安慰剂。治疗１５周后，治疗组和安慰剂组　体重、ＢＭＩ、腰围和体脂均显著下降，组间差异无　统计学意义，但治疗组血清总胆固醇／高密度脂蛋白　（ｈｉｇｈ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ，ＨＤＬ）、ＬＤＬ／ＨＤＬ和ＬＤＬ　浓度（Ｐ＜０．０５）均显著降低。补充钙和维生素Ｄ　可以改善脂质和脂蛋白，增强体重减轻带来的益处，　说明在减肥时宜同时补充钙和维生素Ｄ。　３肥胖的治疗原则　３．１　减少热量摄人和增加热量消耗　治疗超重和肥胖的基本原则主要包括减少热量　摄入和增加热量消耗这两个方面，其最终目的是要　使患者在较短的时间（６～１２个月）内降到标准体　重。对于减肥十分困难的严重肥胖或老年肥胖者，　也要尽量使体重的下降值达到或超过原体重的　２０％。控制饮食可使体重减轻。低脂饮食可促进体　内能量消耗，降低饮食的能量密度。体力活动或运　动可增加能量消耗。体重减轻的程度与活动和运动　的频率和强度有关。活动频率越高、强度越大，减　重量就越多。如果运动与饮食治疗相结合，体重减　轻会更明显，同时可以减少肥胖带来的不良后果，　如胰岛素抵抗、高血压、心血管疾病和高脂血症　等。运动量应因人而异，原则上应采取循序渐进的　方式。运动方式以简单易行为主。　３．２维生素和矿物质补充　超重及肥胖患者因为限制饮食、体力活动和代　谢紊乱等原因，很可能发生多种维生素和矿物质摄　人不足和缺乏，从而加重肥胖及其并发疾病的发生　和发展，因此适当补充维生素和矿物质是超重和肥　胖辅助治疗的重要部分。　４共识　４．１　肥胖或超重患者存在多种营养素缺乏。　４．２多种维生素、矿物质在肥胖发生、发展中起　着非常重要的作用。　４．３维生素和矿物质缺乏可导致肥胖相关疾病的　发生。　４．４作为体重干预的辅助治疗，补充多种维生素　和矿物质有助于控制体重、降低体脂及全身氧化应　激，减少肥胖相关疾病发生。　（收稿日期：２０１３—０１—２６）