医院诊疗项目终止、评估与重新开展制度

一、目的

为了加强技术管理，确保全院诊疗项目和各类诊疗措施安全有效，最大限度地提高医疗质量,降低医疗风险，制定本制度。

二、对象

本院正式注册并已正常开展的诊疗项目，因技术项目本身应用效果不确切或存在医疗质量和安全隐患、发生与技术项目本身直接相关的严重不良后果，或存在社会伦理道德缺陷，或本院因人员、设备等主要技术保障条件出现困难，短时间内又难以解决，致使该技术项目无法正常开展

时，执行本制度。卫生行政机关通知淘汰的诊疗项目不在此列。

三、运行程序

（一）诊疗项目终止。诊疗项目需要终止或中止时，一般情况下，首先由项目所属科室向医疗管理部门书面提出终止报告，说明情况，申明理由，提出建议；医疗管理部门召集院评估小组集体讨论认定后，由医疗管理部门书面通知科室终止该项目的开展。对于问题比较明确、有可能影响医疗质量和医患安全的诊疗项目，必要时可以简化程序，由院长

或主管副院长或医疗管理部门长口头通知停开，并需记录在案；科室或专业技术人员发现诊疗项目存在缺陷严重影响医疗质量或医患安全时，紧急情况下应当立即停止操作，报告科主任，或直接报告医疗管理部门做出相应处理。

（二）评估与重开。对于终止或停开的诊疗项目，条件具备后，由医疗管理部门或项目所属科室提出重开意见，经院评估小组集体讨论通过后，由医疗管理部门书面通知所属科室重新开展。

（三）全院已经开展的诊疗项目，未经履行上述程序，操作岗位不得任意终止；已经终止的诊疗项目，未履行评估与重开认定程序，操作岗位不得擅自重新开展。

四、评估组织与评估职责

（一）评估小组由医疗管理部门从相关临床医疗、医技、药学、护理专业学科带头人和设备、管理人员中抽选组成，必要时抽取医疗保险、财务、安全方面负责人参加，每次评估会议成员不少于7人。评估会议由主管副院长或医疗管理部门长主持。

（二）评估职责依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，认真进行评估讨论，对下列事项提出明确意见：

1、认定所评项目是否终止，并明确相应理由；

2、对于认定终止、待机复开的项目，提出恢复准备工作

的意见和要求，经院长办公会讨论后安排执行。

3、对于未认定终止的项目，提出确保质量和安全的改进意见和要求。

4、全院各科诊疗项目的终止、完善、重开准备、重新开展均须认真按照医院评估小组的意见执行。

五、资料记录

科室报告、评估会议记录、项目终止与重新开展通知等相关资料应当齐全，由医疗管理部门保存，按年度移交医院档案室保管。