重点环节管理要求目录
1.ICU重点环节的应急管理制度 2.ICU患者转出、转入流程管理要求 3.ICU危重患者质量关键流程管理要求 4.ICU 输血反应控制流程管理要求 5.ICU药物不良反应控制流程管理要求 6.ICU护送危重患者外出检查流程管理要求 7.ICU危重患者院内科室间交接流程 8.ICU约束病人安全管理
9.ICU微量注射泵用药安全管理
10.ICU应用血管活性药物的观察制度和程序 11.ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理干预措施
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ICU重点环节的应急管理制度
1.科内设立突发事件应急处理护理领导小组，护士长担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、护理安全转出转入等重点环节的应急情况进行管理。
2.科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程。
3.科室的应急小组应该由科室护理人员组成，进行责任分管，组织应急梯 队。每人在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案。
6.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7.科室突发事件应急处理小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应
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急预案。
8.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
9.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
ICU患者转出、转入流程管理要求
1、由病房主管医生转入或转出，责任护士遵照医嘱通知患者及家属。 2、转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者由医护人员送出。
3、值班护士将转出患者的病情按转出要求书写危重护理记录单，并交于新病区值班护士。
4、转至新病区后为患者安置床位，由医生交代病情，护士交代患者的皮肤、输液、引流管、用药、护理记录等。
5、交接病历、患者皮肤、输液、引流管、用药、护理记录等，患者的客观情况记录在护理单上，特殊问题做好交接班。
6、责任护士向患者介绍新病区的有关规定、环境、医生及责任护士等情况，取得患者配合。
7、手术患者返回病房后，责任护士记录返回病房的时间，监测患者生命体
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征、观察意识状况、伤口、引流管、输液以及皮肤情况，了解麻醉方式、手术名称，并记录在护理单上。
ICU危重患者质量关键流程管理要求
1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。
2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。 3、开放静脉通道2-3条，应用留置针，保持静脉通路通畅。
4、持续氧气吸入，保持呼吸道通畅，患者行机械通气时，护士应密切观察各项指标。
5、遵照医嘱予患者进行监护，监测患者意识，面色、皮肤、末梢有无紫绀等。
6、根据病情及时留置尿管、胃管，观察引流物色、量、性质。
7、护士严格执行各种操作规范，用药执行“三查八对一注意”，杜绝差错发生。
8、护士应密切观察生命体征并及时记录，遵照医嘱记录出入量。 9、及时准确采集血、尿、便标本，及时吸痰，及时送检各种标本。 10、加强患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗，对丧失语言能
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力但意识清楚患者，如气管切开气管插管患者，护士应使用文字、图片或其他方式与患者进行交流、沟通，向患者家属交代患者病情。
11、严格执行交接班制度，按危重病人上报、登记、质量检查制度，按时上报、登记并进行质量检查。
ICU 输血反应控制流程管理要求
1、严格执行三查十对制度，必须经两人核对并签全名。
2、血液放置不可过久，以防变质，不能过凉，防止患者出现不良反应。 3、输血前再次核对。
4、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
5、输血期间加强巡视，严密观察患者病情和有无输血反应，一旦患者出现发热、皮肤瘙痒等不适反应，应及时通知医生，减慢输血速度或停止输血，对症治疗和护理，并保留余血以备检查分析原因。
6、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。
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ICU药物不良反应控制流程管理要求
1、严格执行医嘱。 2、患者用药要严格核对。
3、根据药物的种类、性质分类放置。
4、常用药品定期检查，及时更换，如出现浑浊、沉淀、变质、过期等严禁使用。
5、输液医嘱、输液用药由两人以上核对。
6、严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。 7、按时巡视病房，根据病情、药物性质调节输液速度，观察用药后反应。 8、发现异常反应及时通知医生。
9、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，发现问题及时处理。
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ICU护送危重患者外出检查流程管理要求
1、护士接到危重患者进行功能检查医嘱后，应对危重患者核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、检查项目。
2、护送人员接送患者时应核对检查申请单及各项内容，神志清醒的患者应与患者本人核对。
3、检查过程中关心体贴患者，注意观察患者病情变化。 4、检查完毕，护送回病房时，护士应再次核对检查项目及内容。
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ICU危重患者院内科室间交接流程
1、接到医嘱病人转运相关科室，立即电话通知接收科室主班护士，告知患者的简要病情及其相关物品和药品。
2、床位护士再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SP02、皮肤清洁情况、病情等，并完善护理记录单，确定转出，通知患者及家属。
3、妥善固定静脉针和各种导管，且标识明显，准备氧气袋、抢救药品呼吸气囊等物品，整理好病人物品，撤除各种监护导联线。
4、责任护士了解病情后与护助员连床一起护送病人至转入科室。 5、与转入科室护士一起协助患者上床。 6、转送护士与转入科室护士详细交谈： （1）当日治疗完成情况； （2）带入的药物；
（3）特殊用药如微量泵药物的名称、浓度、速度，接护理记录； （4）一般情况的描述； （5）皮肤的描述； （6）出入量的描述；
（7）各种管道的刻度、标识、固定与通畅； （8）病人病情、神志、意识； （9）生命体征；
（10）气道通畅情况和分泌物的颜色； （11）各种引流物的颜色、性质和量； （12）病人伤口敷料；
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（13）静脉输液通畅及其部位； （14）其他。
ICU约束病人安全管理
1、严格掌握保护具应用指征，注意维护患者自尊。
2、使用前向患者及家属说明使用保护具的目的、操作要领和注意事项，以取得理解和配合。可用可不用时应尽量不用。
3、保护具只能短期使用，并定时松解约束带，协助患者翻身活动，同时须注意患者的卧位舒适。
4、使用约束带时，使肢体处于功能位置，并须经常更换体位。密切观察约束部位的皮肤颜色，以保证患者安全与舒适。
5、被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适宜（以能伸入1横指为原则），并定时放松，按摩局部以促进血液循环。经常观察受约束肢体的末梢循环，发现异常及时处理。
6、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。
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ICU微量注射泵用药安全管理
1、在注射前须向清醒患者详细介绍使用微量泵的目的、功能、优点、发生报警原因和注意事项，介绍药物名称、作用、需要注射的时间及可能出现的不良反应，使患者对该仪器及药物有一定了解，消除紧张心理，主动配合治疗，确保药物有效实施。
2、选择适当注射部位根据药物性质尽可能满足患者要求，选择血管较粗、较直、易于固定、便于观察、不影像活动的部位，宜选择留置针。
3、加强巡视，观察不良反应：
（1）使用微量泵时应加强巡视，观察输液部位有无药液外渗、肿胀，局部颜色、温度，血管走向有无条索状红线等，若出现以上情况，应立即停止输液，及时更换穿刺部位。
（2）观察红灯闪亮频率、微量泵工作状态及速率是否处于正常。 （3）需更换药物及改变速率时应及时记录，并做好交接班。瞩患者及家属勿随意调节微量泵速度，以免出现不良后果。
（4）观察泵管及针头有无脱落，被污染需及时更换。
（5）观察用药效果及副作用，在治疗过程中若出现不良反应需及时通知医生。
4、用微量泵时宜单独建立静脉通路勿在同一静脉通路上输入其他液体，避免受输液速度、压力影响或因推药等其他操作影响药液持续泵入，使药物浓度忽高忽低，血药浓度受到影响，而引起病情变化，延误治疗，出现不良反应。严格无菌操作，使用24h需更换注射器和泵管，若有污染及时更换注射器和泵管，注射开始后，在活塞上覆盖无菌纱布。
5、使用微量泵时，应加强巡视，出现报警应及时检查原因针对不同原因及时处理。
6、加强微量泵保养，微量泵用后应清洁除尘，每次用75%酒精纱布擦拭，有胶布污渍用汽油擦净，特别是推进器和导轨摩擦处，以免影响微量泵速度的准确性，并常测试微量泵速度是否准确。
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ICU应用血管活性药物的观察制度和程序
1、ICU常用的药物如下：脑血管活性药物：尼莫地平、罂粟碱、循环系统血管活性药物：去甲肾上腺素、间羚胺、多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、维拉帕米、硝酸甘油、硝酸异山梨、硝苯地平、酚妥拉明、硝普纳。
2、管理：
①固定品种，标识清晰醒目。 ②定点定量放置。 ③定期检查药物有效期。 3、观察制度：
①用药前护士要了解病情，指导病人该用什么药、用药的目的、药物的用法，做到心中有数。
②须认真核对医嘱，仔细检查药物的名称、剂量、用法、时间及配伍禁忌，做到准确无误，保证用药有效。
③用药时应从小剂量、低浓度、慢滴速开始，并根据病情及时调整严格按医嘱进行用药。
4、用药过程中：
①密切观察药物的疗效：如多巴胺升压药，效果不佳时再加用正肾素或副肾素，来强烈收缩血管，增加心肌收缩力，提升血压，保证心脑等重要器官的血液供应，维护其生理功能。
②切观察心律或心律、血压、尿量的变化：大多数血管活性药物对心脏均有影响，可增加心率，提高心输出量。如多巴胺在小剂量时可强心利尿，改善心肾功能，大剂量可升高血压，使周围血管收缩。要根据血压、尿量随时调整剂量。
③真仔细观察注射部位，严防药液外渗或滴注中断。更换部位时，最好在新的静脉通路穿刺成功再拔除原通路，以免药物液滴入中断。最好在中心血管输注。
④单独通路滴注：如果在中心静脉通路上，则在测量中心静脉压时要密切观察病情及血压情况，同时测量时间不宜太长；若在中心静脉滴注，勿用其通路推药，由于输液管道比较长，推药时可导致管道内过多的药液进入体内引起心率加快、室性心律或因滴注中断而因起严重心律紊乱。因此最好单独通路进行滴注。
⑤某些血管活性药物，其水溶液不稳定，遇光后分解失败、产生毒素，需要避光应用，并且要按时更换。
⑥确记录应用药物的名称、剂量、浓度、给药方法、滴速及用药时间，建立护理记录单，严格交接班。
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⑦用药过程中应及时测量血压及心率，每15分钟—30分钟测量一次，根据血压或心率、心律及时调整药液的滴速。
5、用药程序:
①见医嘱用药，准确核对药名、剂量、速度、给药方式等。抢救时，口头医嘱经复述核对后使用，并在6小时内补开书面医嘱。
②按医嘱准确配置。
③用药前应与患者解释用药目的，告知药物不良反应。
④床旁核对后使用。静脉用药有条件尽量使用微量泵或输液泵。 ⑤静脉用药物输注应单独血管通路。嘱肢体减少活动，必要时约束。 ⑥用药后床边密切观察30分钟心率、血压等变化，调整给药剂量至最佳量。 ⑦切观察血管周围情况，及时发现并处理药液外渗。
⑧医嘱停药，床边密切观察30分钟心率血压等变化，并及时向医生回报相关信息记录。
⑨尼莫地平、硝普钠等使用。
ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理干预措施
1、监护室环境和人员管理。
（1）提高医护人员的防范意识，加强无菌操作，监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度。进入监护人员应带工作帽，穿上工作服和工作鞋。医务人员做到操作前后及时洗手。
（2）加强监护室的环节管理，注意空气环境的管理。空气应流通，有条件实行层流式通气。
2、呼吸机管道和相关物品的管理
（1）湿化灌内装液体应每24小时全部倾倒并更换灭菌用水，终末应高压灭
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菌。
（2）使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水，以防倒流。
（3）医院感染科应定期对管道进行监测，科室对湿化器、简易呼吸器、面罩等定期消毒。
3、保持呼吸道通畅 ①选择合适的气管导管。
②呼吸道湿化，湿化罐内加入无菌蒸馏水适量，使其湿度保持在50%左右。 ③吸痰技术，提倡按需吸痰。吸痰前后给予纯氧，动作轻柔，使病人镇静，减少痛苦，避免情绪紧张，并注意观察生命体征。
气管导管套囊的管理
目前采用的塑料制成的低压套囊并采用“最小漏气技术”能组织粘液糊的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。
综合胸部物理治疗对VAP的预防作用
胸部物理治疗可以促使下呼吸道分泌物清除，预防VAP的发生，如：①更换体位；②肺部叩打和震动排痰机的使用；③肢体运动。
体位护理
可将床头抬高30-40度，护理工作中根据病人的病情尽可能采取半卧位，以增加病人的舒适度，降低VAP的发生率。
营养及饮食护理
每次鼻饲前应先吸痰并检查胃内有无潴留，鼻饲时抬高床头30-40度，鼻饲后30分钟内不宜吸痰和改变体位。
口腔护理
每日2-3次，一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。
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