我国梅毒流行趋势及诊疗指南

我国梅毒流行趋势及诊疗指南

一、梅毒的流行与防治

2012年我国梅毒报告病例：448620例，较2011年增长4.41%，居全国甲乙类传染病发病排序第3位。近年来，由于梅毒防治工作的广泛展开，梅毒报告病例有所减缓，但形势任就不容乐观。因此我国CDC制定了预防与控制梅毒规划(2010-2020年)。具体是：1.广泛开展宣传教育，普及梅毒预防知识；2.开展综合防治，阻断梅毒传播；3.提高检测监测质量，开展主动检测，促进梅毒早期发现；4.提供规范化梅毒医疗服务；5.预防和控制先天梅毒；6.加强国际合作和应用性研究。其中1.2属于一级预防；3、4为二级预防，涉及两个系统（检测系统、监测系统），一个服务（医疗服务），一个结合（与艾滋病干预结合），具体做到“三查一规范”即：在性病门诊、在高危人群外展服务、HIV检测人群（VCT门诊、美沙酮门诊人群）中提供梅毒筛查检测，对梅毒感染者提供梅毒规范化服务（包括医疗和预防服务）。预防和控制先天梅毒中尤其注意预防妊娠梅毒及其不良结局。具体做到：对孕妇进行健康教育，预防感染，检测咨询，治疗患者；对新生儿进行安全助产，预防治疗，加强随访，及时诊治。

二、梅毒临床表现

致病机理：梅毒螺旋体→ 破损的皮肤及粘膜→ 2～4周潜伏期 → 局部大量繁殖→硬下疳→经1～2月→ 自行消失→ 附近淋巴结 → 血液播散→ 全身组织和器官 → 二期梅毒→ 三期梅毒→心血管、神经等损害。

抗心磷脂抗体：一期梅毒早期呈阴性，到后期呈阳性；二期、三期梅毒时呈阳性；抗螺旋体抗体：比心磷脂抗体出现早，最初为IgM抗体，其后为IgG及IgA类抗体持续存

在终身；抗体无保护免疫力，不足以防止感染和阻止病情进展；晚期梅毒不再感染，可能与机体已产生细胞免疫有关。

传染途径：1.性接触：主要的传染途径。传播效率：30%；半数感染量（ID50）：约50条螺旋体；未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性；随着病期的延长，传染性越来越小；到感染后4年，通过性接触一般无传染性。潜伏梅毒：体内有梅毒螺旋体，可不时播散到血液中，潜伏梅毒孕妇仍可通过胎盘感染；2. 胎传：在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染；未经治疗者，虽已无性传播（病期>2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小；早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲；3.其他：直接接触如接吻、哺乳等，间接接触有传染性损害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀及烟嘴等。

梅毒分期与分类：一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒、胎传梅毒。

一期梅毒主要表现为：1.硬下疳 2.腹股沟淋巴结肿大。

二期梅毒; 梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现全身表现,一般发生在感染后8～12周或硬下疳出现后6～8周。其主要表现为：皮肤损害（75%～80%），粘膜损害30%，全身淋巴结肿大50%～60%，其他如关节炎、关节痛、骨膜炎、肝炎、肾小球肾炎、肾病综合征、虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎、神经系统病变、脱发等（10%）。

三期梅毒(晚期梅毒); 包括树胶肿性梅毒（皮肤黏膜梅毒、骨关节梅毒等的树胶肿性表现），心血管梅毒（表现为单纯主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤），神经梅毒（表现为单纯梅毒性脑膜炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓树胶样肿、大脑树胶样肿、梅

毒性硬脊膜炎、智能下降、精神异常、行走不稳、肢体抖动、偏瘫、癫痫发作、视力下降、痴呆、阿罗瞳孔、共济失调、深感觉障等）。

先天梅毒：胎儿在母体内通过血源途径感染所致，不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害，< 2岁为早期先天梅毒，> 2岁为晚期先天梅毒。早期先天梅毒出现粘膜损害、皮肤损害、骨损害、贫血及血小板减少、神经梅毒、肝脾肿大、黄疸、梅毒性肾病综合征、眼梅毒：脉络膜视网膜炎等；晚期先天梅毒则可导致畸形（前额圆凸、佩刀胫、郝秦生齿、桑椹齿（Moon齿）、马鞍鼻、腔口周围放射状皲裂瘢痕、胸锁骨关节骨质肥厚）活动损害如：神经梅毒、间质性角膜炎、耳聋、肝脾肿大、鼻及腭树胶肿、骨关节损害、皮肤粘膜损害等。

潜伏梅毒（隐性梅毒）：无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒、血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常。可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起，病期在2年以内，为早期潜伏，病期在2年以上，为晚期潜伏梅毒。潜伏梅毒体内仍存在梅毒螺旋体，特别是脾与淋巴结具有传染性：20%可一次或多次发生二期复发损害，如不治疗，部分病人可发生晚期损害，诊断要慎重。

梅毒的实验室诊断

1.暗视野显微镜检查：直接观察到梅毒螺旋体，是梅毒的金标准。

2.梅毒血清学试验;包括：①非梅毒螺旋体抗原血清学试验如VDRL、 RPR、 TRUST。临床意义：可用于疗效观察、判定复发及再感染，适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检，可能有生物学假阳性(滴度常<1:8）: 急性发热性传染病(如风疹、麻疹、水痘、传单、病毒性肝炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、鼠咬热、回归热及钩体病等)，妊娠，吸

毒，胶原性疾病（SLE，类风关）等。②梅毒螺旋体抗原血清学试验TPPA、 ELISA 、 RT FTA-ABS等，此类实验的临床意义是：敏感性和特异性高，是梅毒的确诊试验。一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转。③测定螺旋体IgM抗体的血清学试验：梅毒最早产生IgM抗体，IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障，新生儿血测到IgM抗体→先天感染；脑脊液测IgM抗体→ 活动性神经梅毒。

梅毒血清学试验的结果解释：RPR/TRUST＋， TPPA/ELISA－ RPR假阳性；RPR/TRUST＋， TPPA/ELISA＋ 现症梅毒, 部分晚期梅毒；RPR/TRUST－， TPPA/ELISA＋极早期梅毒, 以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒;RPR/TRUST－， TPPA/ELISA－排除梅毒感染, 极早期梅毒(尚无任何抗体产生), 极晚期梅毒, HIV/AIDS患者合并梅毒感染.

3.组织病理学.

三、梅毒诊断标准 需通过病史、临床表现、实验室结果综合起来判断。

一期梅毒的诊断标准：确诊病例。病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大；实验室检查：硬下疳皮损：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，TPPA/TP-ELISA阳性。

疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大。实验室检查：RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA，未做TP暗视野检查。

诊断要点：硬下疳。

二期梅毒的诊断标准

确诊病例－病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）；实验室检查 皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，和TPPA/TP-ELISA阳性

疑似病例－疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA。

诊断要点：多形皮损。

三期梅毒的诊断标准

确诊病例 病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒；实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。

疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿等；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒；实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA。

隐性梅毒的诊断标准

确诊病例 病史：性接触史/性伴感染史，无梅毒诊断与治疗史；临床表现：无任何梅

毒症状与体征；实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；和脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常，疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史，无梅毒诊断与治疗史临床表现：无任何梅毒症状与体征，实验室检查：RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA。

胎传梅毒的诊断标准

确诊病例 病史：生母为梅毒患者或感染者；临床表现：早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。或无症状。实验室检查 皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和TPPA/TP-ELISA阳性；或19S－IgM阳性；或对婴儿随访18个月，仍为TPPA阳性。疑似病例 病史：生母为梅毒患者或感染者，临床表现：早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。或无症状。实验室检查 RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)。未做TPPA/TP-ELISA。注应取婴儿静脉血，而非脐带血检测。

梅毒疫情报告标准

纳入标准：必须同时符合1.符合国家诊断标准 2.首诊病例：本次发病，在本门诊就诊前没有被诊断过。本次诊断为新诊断，包括新发病病例和新发现病例。

所以：报告标准≠诊断标准。

排除标准：有下列情形之一者均不报告1. 不符合诊断标准2. 诊断未得到明确3.在本次发病或病程内，已诊断过4.已治愈的病例 5. 复诊、复发6. 随访复查：年度内、跨年度 7. 入住院、术前、孕产妇、健康体检、外展服务、哨点监测、血站献血员、检疫等的

梅毒血清筛查阳性者。（须转诊或会诊，以明确诊断）

四、梅毒治疗指南

治疗原则 及时治疗，及早治疗；规则而足量的治疗；治疗后随访足够的时间。

早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒）推荐方案：普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15 d；或苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次。替代方案：头孢曲松0.5-1g , 每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 d；对青霉素过敏者，多西环素100mg，每日2次, 连服15 d；或盐酸四环素500mg，每日4次, 连服15 d。

晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒 推荐方案：水剂青霉素G，1 800～2 400万u 静脉滴注（300万～400万U，每4h 1次），连续10～14d。继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240 万U，肌内注射，共3次。替代方案 头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续10～14天。

妊娠期梅毒 推荐方案 采用相应病期的青霉素疗法。替代方案 对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘。上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。

先天梅毒 早期先天梅毒（2岁以内） 脑脊液异常者 水剂青霉素G，10万U～15万

U/(kg•d) ，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14 d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14 d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。晚期先天梅毒（2岁以上） 推荐方案：普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10 d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者红霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30 d。

儿童的梅毒预防性治疗方案 苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。

梅毒治疗的注意事项

五 疗效判定

疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期以及机体的免疫力；早期梅毒青霉素治疗疗效好；RPR一般在3-6个月下降4倍以上，说明治疗有效；RPR常在12-24个月内阴转,但TPPA一般不会阴转。早期梅毒出现临床复发及血清抵抗应予复治，如RPR滴度长时间较高滴度（如1：8>1年）给予复治。最好在复治前做脑脊液检查，以防有隐性神经梅毒晚期梅毒只有青霉素疗效较好。组织损伤及破坏不能恢复而遗留瘢痕。RPR一般不能阴转。

疗后观察及判愈

在治疗后的3，6，12，18，24（亦可延至36个月）时作临床和血清学随访，3-6个月时RPR抗体滴度应有4倍以上的下降，说明治疗有效。通常一期梅毒在1年内，二期梅

毒在2年清可阴转；第一次罹患者比再感染者更易阴转；病程短、起初的滴度低者，更易阴转