直肠癌

中山大学肿瘤防治中心

直肠癌临床实践指南

2007.11

本指南主要参照NCCN指南，依据国际临床试验的证据和多年的临床经验，结合我单位实际情况，由大肠癌单病种专家组共同研究制订。任何临床医师欲参考或应用该指南应该充分考虑实际的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。本专家组对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任。该指南版权为中山大学肿瘤医院所有。未经中山大学肿瘤医院书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制。© 2007.

概 述

结直肠癌仍然是威胁人类健康的主要癌症之一。就全球而言，其发病率和死亡率呈上升趋势。据世界卫生组织报告，2002年结直肠癌新病例102.3万，死亡52.9万，分别比2002年增加8.3%和7.5%。其发病率和死亡率分别居所有癌症的第三位和第四位。在现有2460万癌症患者中，结直肠癌（280万）占了11.4%，仅次于乳腺癌居第二位。我国情况亦相似，以上海为例，1973~1992年结直肠癌发病率每年递增4.2%，比全球平均递增速度还要高一倍多。2005年卫生部公布的恶性肿瘤死亡趋势报告中显示，2005年结直肠癌的发病率和死亡率分别为12.4/10万和7.0/10万，比2000年的11.8/10万和6.6/10万分别增加了5.1%和6.1%，居癌症发病率和死亡率的第五位。目前的死亡率比1990~1992年的4.54/10万增加了54.2%，比1977年的3.54/10万增加了97.7%。年均增加3.5%。我国2005年结直肠癌新病例17.2万，死亡9.9万，此数字已超过高发区美国2007年预测的15.4万（新病例）和5.2万（死亡病例）。

然而，由于确诊时大多数属中晚期，收治的医疗机构水平和设施参差不齐，没有一套合理统一的诊疗规范，治疗效果有一定差异。因此，我国结直肠癌的防治工作形势严峻，如何早期发现和建立规范化的诊疗指南是当前必须解决的问题。本专家组基于以上考虑，故制订以下规范供临床医师参考。

分 期

美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第六版《AJCC癌症分期手册》，对结肠癌和直肠癌的分期作了几点修改。在这个版本的分期系统中，肠旁脂肪组织内的转移结节若有淋巴结的光滑外观，仍按照N分期归入区域淋巴结转移。外观不规则的结节则考虑为血管浸润。Ⅱ期可细分为ⅡA（T3）和ⅡB（T4）。Ⅲ期可细分为ⅢA（T1-2N1M0）、ⅢB（T3-4N1M0）和ⅢC（任何TN2M0）。而且建议外科医生在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接评价环周切缘的情况。建议外科医生评价手术的彻底性：R0为完全切除，所有切缘均为阴性；R1为不完全切除，镜下可见有1处切缘受侵；R2为肉眼可见肿瘤残留。

美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移

N1 有1-3枚区域淋巴结转移

N2 有4枚或4枚以上区域淋巴结转移

远处转移（M）

Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移

组织学分级（G） Gx 无法分级

G1 G2 G3 G4

高分化 中分化 低分化 未分化

期别 0 Ⅰ ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ

T Tis T1 T2 T3 T4 T1-2 T3-4 任何T 任何T

N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 任何N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Dukes － A A B B C C C －

MAC － A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D

说明：

（1）Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。

（2）T4包括穿透浆膜侵犯其他肠段，如盲肠癌侵犯乙状结肠。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为T4。然而，若显微镜下该粘连处未见肿瘤则分期为pT3。V和L亚分期代表血管和淋巴管浸润。

（3）位于原发肿瘤肠旁脂肪组织内孤立的、镜下未见残存淋巴结结构的肿瘤结节：若肉眼上有淋巴结的光滑外观，仍按照N分期归入区域淋巴结转移；若外观不规则，则按照T分期，此时很有可能表明有血管浸润，因此需标记为V1（镜下血管浸润）或V2（肉眼血管浸润）。

（4）Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也包括预后较好（任何TN1M0）和预后较差（任何TN2M0）。 （5）MAC是改良Astler-Coller分期。

（6）前缀y用于有新辅助治疗患者，前缀r用于复发患者。

病 理

预后良好的组织学特征包括肿瘤细胞分级为1-2级，无血管淋巴管浸润和手术切缘阴性。而肿瘤分级3-4级，血管淋巴管浸润或手术切缘阳性则应视为预后不良的组织学特征。如下情况被定义为“切缘阳性”：肿瘤位于手术切缘的1-2mm内，或在电刀烧灼的切缘内发现肿瘤细胞。病理检查报告应包括肿瘤细胞分级、浸润深度（T分期）、检出淋巴结数目、转移阳性淋巴结数目、切缘情况和免疫组化。

病理评估遵循以下原则：

1. 内镜下切除的恶性息肉

（1）恶性息肉是指息肉中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层（pT1），pTis不属于“恶性息肉”。 （2）预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。 （3）预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。

（4）阳性切缘定义为：⑴肿瘤距切缘小于1mm；⑵肿瘤距切缘小于2mm；⑶电刀切缘可见癌细胞。（此定义尚未统一）

2. 病理报告中应该包括：

（1）肿瘤分化程度（肿瘤细胞分级）

（2）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留） （3）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期） （4）近端切缘、远端切缘和腹膜（环周）切缘的状况

（5）ER、PR、CerBb2、P53、VEGF、EGF等免疫组化结果。

3. 淋巴结评估

（1）至少需检出12枚淋巴结。接受过新辅助治疗患者的淋巴结可能达不到12枚，但无论术后病理分期如何都需要接受辅助治疗，因此可以低于12枚。

（2）根部（中央组）淋巴结定义为“在血管蒂根部结扎处1 cm范围内最近端的淋巴结”。此淋巴结应由外科医生进行标记。

临 床 表 现 和 治 疗

腺瘤癌变的处理

内镜下切除的腺瘤特别是绒毛状腺瘤是否需要施行外科手术切除，临床医师在作临床决策时应该进行病理学评估，并和患者商讨。建议在结肠镜检查时或者术前2周内进行癌性息肉的定位标记。伴有癌浸润的腺瘤患者（管状、管状绒毛状或绒毛状），如果息肉完整切除，而且具有预后良好的组织学特性，则无论是广基还是带蒂，均无需再行手术切除。而如果是带蒂但具有预后不良的组织学特性，或者广基腺瘤非完整切除，标本破碎或切缘无法评价或具有预后不良的组织学特性，上述情况均可能需要施行直肠切除术。所有行肠息肉切除术的患者术后均须行全结肠镜检查以排除是否还有其他的同时性多发性息肉，在以后的随访监测中也需要在合适的时候行结肠镜检查。Ⅰ期的患者无需行术后辅助化疗。

直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤，可以按癌处理，推荐行直肠切除。如存在保肛问题，病人和家属又有强烈保肛愿望，可行Bacon手术或经肛门局部切除术，后者需要严格掌握指征。

临床表现 检查 结果 处理

*

带蒂腺瘤（管状、管状绒毛状或绒毛状）伴癌浸润  病理评估  结肠镜检查

 标记癌性息肉部位

（进行结肠镜检查时或术前2周内）

标本完整切除，具有预后良好的组织学特征、切缘阴性（仅限于T1） 观察 标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征 直肠切除术加区域淋巴结清扫 广基腺瘤（管状、管状绒毛状或绒毛状）伴癌浸润  病理评估  结肠镜检查

 标记癌性息肉部位

（进行结肠镜检查时或术前2周内）

标本完整切除，具有预后良好的组织学特征、切缘阴性（仅限于T1） 标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征 观察* 或直肠切除术

可以考虑观察，但要告知此种情况下淋巴结转移风险会增加10-15％。 直肠切除术加区域淋巴结清扫 具有预后良好组织学特性的T1和T2肿瘤的治疗

在某些T1和T2肿瘤中，若切缘阴性、无预后不良组织学特性（如无血管、淋巴管浸润或神经浸润，直径小于3cm，高分化和中分化），局部切除和前切除的疗效是一样的。距肛缘6cm以内，占据肠腔少于30％的小肿瘤推荐经肛门局部切除。病灶不适合经肛门切除则需要经腹切除。如果经肛门切除后病理报告提示低分化，切缘阳性或血管、淋巴管浸润，也需要再经腹切除。T2肿瘤经肛门切除后若切缘阴性，无预后不良组织学特性，可选择经腹切除或予5-Fu/放疗。全身化疗可作为辅助治疗。腹腔镜手术除了临床试验外不作推荐使用。

经肛门切除的手术原则：

 占据肠腔小于30％  大小小于3cm

 切缘阴性（距离肿瘤大于3mm）  活动，不固定  距肛缘8cm以内

 T1或T2（T2肿瘤需警惕高复发风险）

浸润性直肠癌的处理

对于不能局部切除的T1和T2患者，应该行根治性切除术。对于中上段直肠癌，可以行低位前切除术。对于低位直肠癌，可以行腹会阴联合切除术或者直肠肛管吻合。为了降低局部复发的风险，手术中必须进行锐性直肠系膜游离，连同肿瘤远端系膜整块切除。病理证实的T1和T2病灶术后不需化疗。

术前治疗缩小了原发肿瘤的体积，因此能使部分原本不能保肛的患者适合进行保肛手术。以5-Fu为基础的放化疗方案已经被证实能提高直肠癌患者的保肛率，以及使部分患者达到病理完全缓解。含有卡培他滨的放化疗方案对大多数患者无毒性或仅有轻到中度毒性，而且疗效与5-Fu持续输注/放疗相当。

分期为T3-4N0或任何TN1-2或局部肿瘤无法切除的患者应该进行术前放化疗。可选择的方案包括5-Fu持续灌注/放疗或5-Fu静脉推注+LV/放疗或卡培他滨/放疗或CapeOX/放疗。接受术前放疗的患者术后应进行辅助化疗。方案可以是5-Fu±LV、5-Fu持续灌注+LV+奥沙利铂（FOLFOX）或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）。

对可切除的直肠癌，首选的手术方式是经腹直肠前切除术。肠壁远切缘距离肿瘤在2cm以上，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm以上或切除全直肠系膜。在根治的前提下，要尽可能保持排尿和性功能。切除术应遵循TME原则。

腹会阴联合切除术、低位前切除术或全直肠系膜切除原则下结肠肛管吻合的手术原则： （1）治疗原则

 息肉切除时标本破碎伴癌浸润，或病理学不确定（如

果局部切除证实为侵袭性癌则需进行详细的检查）  无血管、淋巴管（LVI）或神经浸润  高到中分化

 治疗前无淋巴结肿大的影像学证据

 切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门小于5cm）远切缘距肿瘤1-2cm者，需术中冰冻病理

检查证实切缘阴性。  切除引流区域淋巴组织

 尽可能保留自主排便、排尿和性功能  新辅助治疗后5-10周后才进行手术

 除非进行临床试验，腹腔镜手术不推荐采用

（2）全直肠系膜切除

 直视下在骶前间隙中进行锐性分离

 保持盆筋膜脏层的完整无损，减少环周切缘的阳性率  肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm

（3）淋巴结清扫

 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。

 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。

标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查。对具有HNPCC家族史患者的处理：对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者（<50岁）考虑行更广泛的结肠切除术。

争取术前病理确诊为癌，如无法确诊，有以下情况者可考虑剖腹探查：肠梗阻；肠镜和钡灌肠发现直肠肿物；不涉及保肛问题；估计能耐受手术。对于已经引起梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合或改道术后Ⅱ期切除。推荐I期吻合前行术中肠道灌洗。如局部情况差，估计吻合后有漏得风险较高，可行Hartmant手术。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，应考虑给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

临床表现 检查  经肛门活检  结肠镜检查+活检a  病理检查 可切除的 钡灌肠b 直肠癌  盆腔CT、胸部照片或CT、腹部BUS或CT  CEA，CA199  直肠内超声或直肠内MRI或盆腔MRI  如有需要，术前请造口治疗师行造口定位和宣教 a 外院肠镜，如我院病理会诊证实为癌，可不需要重做 b

肠梗阻禁忌

临床分期 T1-2,N0 T3,N0或任何T,N1-2 T4和/或局部无法切除 见后 任何T,任何N, M1转移灶可切除 任何T,任何N,M1转移灶不可切除或患者不能耐受手术

临床分期 主要治疗

辅助治疗 pT1-2,N0,M0 观察

经腹切除 pT,3N0,M0或FOLFOX或卡培他滨或CapeOX

pT1-3N1-2 5-Fu±LV或 T1-2,N0a 或 T1,Nx 观察 切缘阴性

pT1-2,N0,M0 观察 如果适合，经T1-2,Nx 有高危因素b经腹切除 肛切除

pT3,N0,M05-Fu±LV或FOLFOX或卡 或培他滨或CapeOX pT1-3N1-2 T2,Nx 经腹切除 切缘阴性 或 考虑全身化疗 放化疗

a T1-2,N0应根据直肠内超声或MRI来确定。

b高危因素包括：切缘阳性、淋巴管血管浸润、分化差。

临床分期 主要治疗

术前5-Fu持续输注/放疗

或5-Fu静注+LV/放疗或

卡培他滨/放疗或 T3,N0 CapeOX/放疗 或 任何T,N1-2 或 经腹切除

持续5-Fu输注/放疗或5-Fu T4和/或

推注+LV/放疗或卡培他滨/

局部无法切除 放疗或CapeOX/放疗

* T3N0M0伴高危因素时可加术后辅助化疗。

辅助治疗

经腹切除

5-Fu±LV 或FOLFOX 或卡培他滨 或CapeOX 观察

pT1-2,N0,M0 *pT3,N0,M0 pT1-3,N1-2 5-Fu±LV或FOLFOX或卡培他滨或CapeOX

如有可能,切除

任何T

5-Fu±LV或FOLFOX或卡培他滨或CapeOX

辅助化疗原则

直肠癌辅助治疗包括同期放化疗和辅助化疗。同期放化疗可以术前或术后进行。 （1）接受术前放化疗的患者的术后辅助化疗：

5-Fu 380mg/m2/d d1-5±LV 20mg/m2/d 静脉注射 d1-5 每28天1周期×4周期。

LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周×3周期。 （2）未接受过术前治疗的患者的术后辅助治疗：

方案一 LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周×1周期。然后同期放化疗（方案见下述）。然后LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周×2周期。

方案二 放疗前5-Fu 425mg/m2/d d1-5±LV 20mg/m2/d d1-5 每28天1周期×2周期。然后同期放化疗（方案见下述）。然后5-Fu 380mg/m2/d d1-5±LV 20mg/m2/d d1-5 每28天1周期×2周期。

方案三 FOLFOX

FOLFOX4 奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射2小时以上 d1，LV 200mg/m2 静脉注射2小时以上 d1-2，5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1-2，5-Fu

600mg/m2 持续静脉灌注22小时 d1-2，每两周重复。

mFOLFOX6 奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射2小时以上 d1，LV* 400mg/m2 静脉注射2小时以上 d1，5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1，5-Fu

1200mg/m2/d 持续静脉灌注2天（46-48小时内总量 2400mg/m2）**，每2周重复。

方案四 卡培他滨 1250mg/m2 每天2次 d1-14，每三周重复，共24周。 （3）同期放化疗给药方案：

方案一 放疗+5-Fu持续输注，每天225mg/m2，放疗期间每天24小时每周7天维持。 方案二 放疗第1、5周5-Fu 400mg/m2/d 静脉推注 d1-4 + LV 20mg/m2/d 静脉推注 d1-4。 方案三 放疗5周，期间每天2次服卡培他滨（2B）825mg/m2。

辅助放疗原则

（1）放射野应包括肿瘤或者瘤床及两端各2-5cm的边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结，肿瘤侵犯远端肛管时需照射腹股沟淋巴结。

（2）应用多野照射技术（一般3-4个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。 （3）腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。

（4）当正常组织有较高的放射毒性时，应考虑采用调强放疗（IMRT）或断层放疗。同时也要注意覆盖足够的瘤床。 （5）放疗剂量：

盆腔剂量45-50Gy/25-28次。

（6）对于可切除的肿瘤，照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。 （7）小肠受量应限制在45Gy以内。

（8）肿瘤切除后，尤其是T4或复发性肿瘤，若切缘距离肿瘤太近或切缘阳性，可考虑术中放疗（IORT）作为追加剂量。如果没有IORT的条件，（9）应尽快在术后、辅助化疗前，考虑予局部追加外照射10-20Gy。

（10）对于不可切除的肿瘤，放疗剂量应高于54Gy。

（11）放疗期间应同期应用以5-Fu为基础的化疗。可以持续灌注，也可以静脉推注。

晚期转移性直肠癌的处理

Ⅳ期患者若原发灶和转移灶均能切除，应考虑同时或分期切除这些病灶。术前也可以先进行5-Fu持续灌注/放疗、5-Fu推注+LV/放疗、卡培他滨/放疗或FOLFOX、FOLFIRI±靶向药物、IFL±靶向药物等联合化疗。

肝转移的手术原则：

 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须能维持足够功能。  无肝外不可切除病灶。

 新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。  肝切除是结直肠癌肝转移瘤的主要治疗方法。

 如果单纯切除不能治愈的肝转移瘤才考虑联合应用射频消融技术。  原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。  某些患者可以考虑多次切除。 肺转移的手术原则：

 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。  有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。  原发肿瘤必须已经根治性切除。  某些患者可以考虑多次切除。

临床分期 任何T任何N, M1

同时性转移灶可切除

主要治疗 持续5-Fu输注/盆腔放疗或5-Fu推注+LV/放疗或卡培他滨/放疗或CapeOX/放疗

辅助治疗

同期或分次转移灶+原发灶切除

5-Fu±LV

或FOLFOX±贝伐单抗a或FOLFIRI±贝伐单抗a

或

联合化疗

(FOLFOX±贝伐单抗a或FOLFIRI±贝伐单抗a）

同期或分次转移灶+原发灶切除

或

同期或分期转移灶 +原发灶切除

pT1-2,N0,M1

考虑持续5-Fu输注/盆腔放疗b或5-Fu推注+LV/盆腔放疗b

或卡培他滨/盆腔放疗b或CapeOX/盆腔放疗b

5-Fu±LV6个月

或FOLFOX±贝伐单抗a4-6个月 或FOLFIRI±贝伐单抗a 4-6个月

pT3-4,任何N或任何T,N1-2

5-Fu±LV或FOLFOX或卡培他滨，然后5-Fu持续输注/放疗b或5-Fu推注+LV/放疗b或卡培他滨/放疗b，然后5-Fu±LV或FOLFOX或卡培他滨

a术前或术后联合应用5-Fu类和贝伐单抗的安全性仍未得到充分评价。最后一次应用贝伐单抗之后至少6周后方可行择期手术。尤其是在65岁以患者中，中风和其他血管意外的风险增加。使用贝伐单抗可能影响伤口愈合。（目前我国贝伐单抗尚未上市，使用上受到限制。） b放疗仅建议用于盆腔复发风险较高患者。

有不可切除转移灶或者临床上不能耐受手术的患者的治疗应根据肿瘤是否有症状来决定。有症状的患者可选择单纯化疗、5-Fu/放疗或卡培他滨/放疗、直肠病灶切除、激光再通术、结肠造口术、支架置入。

临床分期 主要治疗 5-Fu/放疗或卡培他滨/放疗

或

直肠病灶切除

或 有症状者 结肠造口术 或 支架置入 任何T,任何N, M1 或 转移灶不可切除 单纯化疗 或临床上不能耐受手术 无症状者 见直肠癌复发转移的治疗

重新评价切除的可能性

直肠癌复发转移的治疗

如果术后CEA升高怀疑肿瘤复发或者有CT、MRI及活检证实的转移灶的患者应该进行PET-CT检查，尤其是转移灶局限于脏器并且考虑切除者。孤立的盆腔/吻合口复发者，若以前没有放化疗过，则先进行5-Fu灌注/放疗，然后再切除。不可切除病灶或多发转移的患者的治疗根据体力状态（PS）来定。PS 0-2者按进展期或转移性直肠癌治疗原则给予化疗，PS≥3者应予最佳支持治疗。

复发 CEA持 续升高

检查 治疗

未发现异常

未发现异常

结肠镜检查

胸、腹、盆腔CT检查 考虑PET-CT检查

发现病灶

3个月后复查胸腹盆CT 考虑PET检查 见证实的异时性转移的治疗

发现病灶 见证实的异时性转移的治疗

CT、MRI和/ 或活检证实的 异时性转移

孤立的盆腔/

吻合口复发

如果从前没有放化疗，则术前5-Fu持续输注+放疗 见证实的异时性转移的治疗

可切除者予切除±放疗

其他转移

检查 主要治疗

既往没有接受过化疗 末次化疗在12个月前 可切除的病灶

新辅助化疗 末次化疗在12个月内 切除 切除+肝动脉灌注(适用于仅有肝转移者) 积极的化疗方案 积极的化疗方案

CT、MRI和/

或活检证实的 异时性转移

PET

检查

既往12个月接受过FOLFOX化疗

既往FOLFOX化疗在12个月以前

既往接受5-FU/LV或卡培他滨化疗

既往没有接受过化疗

FOLFIRI±贝伐单抗 转为可切除 积极的化疗方案

不可切除的病灶

积极的化疗方案 不可切除 体力状态良好并能耐受高强度化疗者考虑用FOLFOX±贝伐单抗或FOLFIRI±贝伐单抗、5-Fu/LV±贝伐单抗、IFL±贝伐单抗或CapeOX±贝伐单抗等作为一线方案。

现有的资料不支持一线使用过贝伐单抗并进展的患者二线仍使用贝伐单抗。贝伐单抗单药或无效的方案加用贝伐单抗对结直肠癌患者均是无效的，不推荐使用。使用贝伐单抗后年老患者发生中风和其他血管意外的风险增加。贝伐单抗有导致出血的危险。由于5-Fu推注/LV/伊立替康单周方案可导致严重的胃肠道毒性，使用者应在化疗头60天内密切观察。

推荐的二线化疗方案包括：FOLFOX、FOLFIRI、伊立替康单药或联合西妥昔单抗。对伊立替康耐药的患者推荐西妥昔单抗联合伊立替康使用。伊立替康不能用于Gilbert’s病和血清胆红素升高的患者。EGFR测定对疗效无预测作用，不推荐作为常规检查项目。EGFR的检测结果不应影响西妥昔单抗的使用与否。

不能耐受高强度化疗的患者可以予卡培他滨、5-Fu灌注或推注/LV±贝伐单抗、5-FU持续泵注±LV。晚期肿瘤患者若治疗后PS无改善应接受最佳支持治疗。

初始治疗

第一次进展后的治疗 FOLFIRI 或

伊立替康 或

FOLFIRI+西妥昔单抗 或

西妥昔单抗 +伊立替康 FOLFOX或CapeOX或

西妥昔单抗 或

西妥昔单抗 +伊立替康 FOLFOX或CapeOX 或

伊立替康 或

FOLFIRI

第二次进展后的治疗 西妥昔单抗 或

西妥昔单抗 +伊立替康

FOLFOX+靶向药物a或CapeOX +靶向药物a 或

临床试验或最佳支持治疗 西妥昔单抗 或

西妥昔单抗 +伊立替康 FOLFOX或CapeOX

患者可耐受高强度化疗

FOLFIRI+靶向药物a 或

5-FU/LV +靶向药物a

伊立替康

西妥昔单抗 或

西妥昔单抗 +伊立替康

患者不能耐受高强度化疗 卡培他滨±靶向药物a 或

5-FU+LV±靶向药物a

功能状态改善 功能状态没有改善 第一次进展后重复上述的治疗 最佳支持治疗

a 可考虑贝伐单抗，但目前国内尚未上市，使用上受到限制。

若FOLFOX或CapeOX治疗后出现严重的神经毒性（>3度），则应在治疗3个月或更早些时候积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+靶向药物）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂。

1 CapeOX方案中，卡培他滨的起始剂量1,000 mg/m2，每日2次，连服14天，每21天重复。在第一周期密切监测毒性反应，根据情况可适当调整剂量。 2 尚无证据支持用含靶向药物的方案治疗后疾病进展的患者继续采用靶向药物作为二线治疗，此种用法不作为常规推荐。如初始治疗未用靶向药物，则

在无治疗禁忌情况下可考虑靶向药物二线治疗。

3 使用伊立替康应慎重，对Gilbert病或血清胆红素升高的患者应减少剂量。目前已可进行UGT1A1的商业化检测，但尚无在临床应用的指南。 4 首选静脉输注5-FU。5-FU推注与奥沙利铂或伊立替康的联合使用并不合适。 5 对于不能耐受奥沙利铂或伊立替康的患者，这是一个治疗选择。 6 肌酣清除率下降的患者需要调整卡培他滨的剂量。

7 西妥昔单抗推荐与含伊立替康的方案联用，若患者不能耐受伊立替康则可使用西妥昔单抗单药治疗。 8 尚未证实卡培他滨、丝裂霉素或吉西他滨单药或联合方案在此种情况下有效。 9 含氟嘧啶的方案治疗失败后应用卡培他滨单药挽救治疗无效，因而不推荐

常用的化疗方案有：

（1）FOLFOX FOLFOX4

奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第1天 LV 200 mg/m2静脉输注2小时，第1天和第2天

5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后600 mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天 每2周重复

（2）mFOLFOX6

奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第1天 LV 200 mg/m2静脉输注2小时，第1天

5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d×2天持续静脉输注 （总量2,400 mg/m2，输注46~48小时） 每2周重复

（3）CapeOX

奥沙利铂130 mg/m2，第1天

卡培他滨850~1,000‡

mg/m2，每日2次，持续14天 每3周重复

（4）FOLFIRI

伊立替康180 mg/m2静脉输注30~120分钟，第1天

LV 200 mg/m2与伊立替康同时输注，但在5-FU之前，第1天和第2天

5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后600 mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天 每2周重复

伊立替康180 mg/m2静脉输注30~120分钟，第1天 LV 200 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天

5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d×2天持续静脉输注 （总量2,400 mg/m2，输注46~48小时） 每2周重复

（5）卡培他滨

2,000~2,500 mg/m2/天，分两次口服，第1~14天，随后休息7天 每3周重复

（6）静脉推注或输注5-FU/LV

R5-FU 500 mg/m2在LV输注开始1小时后静脉推注，第1、8、15、22、29、36天 每8周重复

（7）双周方案

LV 200 mg/m2静脉滴注2小时，第1天和第2天

5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后600 mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天 每2周重复

（8）简化的双周5-FU输注/LV方案（sLV5FU2） LV 200 mg/m2静脉滴注2小时，第1天

随后5-FU 200 mg/m2静脉推注，然后1,200 mg/m2/d×2天持续静脉输注 （总量2,400 mg/m2，输注46~48小时） 每2周重复

（9）每周方案

LV 20 mg/m2静脉输注2小时

5-FU 500 mg/m2在LV输注开始1小时后静脉推注 每周重复

（10）oswell-Park方案

LV 500 mg/m2静脉输注2小时，第1、8、15、22、29和36天

（11）伊立替康

伊立替康125 mg/m2静脉滴注30~90分钟，第1、8、15、22天 每6周重复

伊立替康300~350 mg/m2静脉滴注30~90分钟，第1天 每3周重复

（12）西妥昔单抗±伊立替康

西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2输注，然后每周250 mg/m2 ±

伊立替康

300~350 mg/m2静滴，每3周重复 或

180 mg/m2静滴，每2周重复 或

125 mg/m2静滴，每周1次×4周，每6周重复

COL-C

5-3

监测

2年内每3个月询问病史体格检查，然后5年内每6个月一次，5年后12个月一次。 对于T2及以上肿瘤，2年内每3个月检查CEA，然后5年内每6个月一次。 转移复发高危患者每年查胸片、腹/盆部B超或胸、腹、盆腔CT，共三年。

术后1年行肠镜检查：如果有异常，1年内复查。如果未见息肉，3年内复查，然后5年一次。如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查。

PET-CT不是常规推荐的检查项目。

小结

治疗结直肠癌必须使用综合治疗的方法。经过认真筛选并经直肠内超声确定为T1-2N0的患者可选择经肛门切除或经腹切除。其他患者可根据情况选择腹会阴联合切除或TME下的低位前切除。术前或术后放化疗均适用于怀疑或证实有浆膜侵犯（pT3）和/或区域淋巴结转移者。局部复发患者应考虑再次切除±放疗。远处转移患者的化疗方案应考虑FOLFOX、FOLFIRI、5-Fu/LV、IFL、CapeOX或伊立替康±靶向药物/西妥昔单抗。