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Bobath疗法

2021-09-02 来源:好走旅游网


一、概念

Bobath治疗法又称为神经发育学治疗法 (Neuro-deveiopmental

treatments,NDT),是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体运动障碍的主要方法,它是由英国医学博士、小儿神经病学者Karel Bobath及其夫人理学疗法士Beda Bobath夫妇从50年代起密切合作,共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫,疗效显著,在英、美、日、德等发达国家广泛采用,并成立了专门的Bobath医院。目前正被世界各国康复医学工作者广泛应用。Bobath疗法给脑瘫患者的康复带来了希望。

二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点

Bobath认为:脑瘫患儿和正常小儿不同,存在着精细运动和随意运动等多方面障碍,因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势。这种异常不仅是运动功能障碍,还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面不同程度的障碍。这些障碍常重复出现,在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况,称为“脑损伤综合征”。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善,其他伴随障碍也同时有不同程度的改善,因此Bobath认为治疗脑瘫必须从多方面着手,按照小儿生长发育的规律进行治疗。

Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行:

第一阶段:使肌张力恢复或接近正常状态,可采用抑制异常紧张性姿势反射,如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。

第二阶段:促进立直反射与平衡反射发育,多在无意识当中,在各种姿势下,在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车,无意识地向前迈出一步的保持平衡动作,也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿,使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作,这是一种无意识的自动反射,是人生最重要的功能之一。 -

第三阶段:向随意动作移行阶段,治疗时不给患儿摆好动作,而是通过设计的场面,引导患儿出现正常的动作姿势,体会正常运动的感觉,使痉挛减轻,逐渐引出自发的随意动作,按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。

Bobath基本治疗手法主要的有以下几种:

一.反射性抑制手法

反射性抑制手法包括 反射性抑制伸展姿势手法与反射性抑制屈曲姿势手法两种。

(一)反射性抑制伸展姿势手法

适应证:适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫,头背屈、全身呈明显的伸展姿势,或者呈非对称性紧张性颈反射姿势,严重者呈角弓反张的患儿。

抑制手法:使患儿呈自然地仰卧状态,训练师跪坐在患儿足下方,用一手先屈曲后头侧的下肢于腹部,然后再屈曲前头侧的下肢于患儿的腹部,使患儿两下肢屈曲后固定在训练师胸前(图22—4,A)。训练师再用双手握住患儿双手,并内收内旋后固定于患儿胸前(图22—4,B),然后训练师用一手托起患儿后头部,用另一手固定患儿双手,使患儿呈坐位,坐在训练师的双侧大腿上,这时患儿头前屈,膝关节、髋关节屈曲,形成一个全身屈曲状态(图22—4,C),然后训练师将患儿双侧下肢伸展,外展、使股角逐渐扩大。训练师用双脚压在患儿伸展、外展的双腿上,用双手握住患儿拇指,使患儿上肢屈曲、伸展、向上、向下、调节头部位置,使头部调节成直立正中位(图22—4,D)。

以上是反射性抑制全身伸展姿势的基本手法,在抑制伸展姿势的同时,也促进了屈曲的姿势,因而全身伸展或角弓反张的异常姿势得到了纠正,Bobath称这种抑制伸展的手法,由于头部、颈部躯干前屈,上肢内收内旋固定于胸前,屈髓、屈膝,恰似球形(图22-4,E)故称为抱球姿势,这种姿势可抑制全身伸展,促进屈曲、保持对称的姿势,利于上肢功能动作的形成。

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(二)反射性抑制屈曲姿势手法

适应证:本手法用全身屈曲姿势的脑瘫患者,或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状,或受紧张性迷路反射(TLR)影响,臀高头低,脊柱伸展不充分的患者。

抑制手法:首先使患儿呈俯卧位,双上肢向前方伸展,使头与脊柱形成一条直线,为了加强效果,训练师可用双手按在患儿背部,一手向头部方向,一手向骶尾部方向按压晃动,使患儿脊柱得到充分伸展(图22—5,A)。然后训练师移到患儿身体一侧(右侧为例),将右手从患儿胸前伸到左上肢处,并握住左上肢,并轻轻拖起,训练师的左手放在患儿臀部上方,起固定作用,这时右手轻轻摇动,左手用力按压,使屈曲的躯干逐渐伸展(图22—5,

B)。当患儿脊柱伸展充分后,训练师移到患儿头上方,使患儿用肘关节支撑,抬高头部,使脊柱充分伸展,促进抗重力肌发育(图22—5、C),然后可用一侧肘支撑,一侧上皮向上伸展,训练师可轻轻上下抖动向上伸展的上肢,两侧交替进行,这种手法,利于脊柱伸展;利于头部调节,更利于抗重力肌的发育。如果患儿不能抬头,须训练师借助,用一手在固定患儿上臂的同时,用中指支撑患儿下颌,使其抬头,反复进行,使患儿体会抬头的感觉(图22—5,D)。

使脊柱伸展,是对屈曲姿势的最有力的抑制。为了加强效果,可使患儿仰卧。在腰部或骶尾部放上圆滚,可使躯干得到充分的伸展,因而屈曲的姿势得到了纠正。

以上是反射性抑制屈曲姿势的基本手法,可以说,抑制全身屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘和双手支撑体重的抬头姿势,恰似小狗俯卧时的姿势,因此又称小犬姿势(pappydo?sition)。这种姿势利于头部调节,抑制屈曲,可充分伸展脊柱。

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二.关键点调节

所谓关键点调节是指训练师在患者身上特定部位进行的调节,使患者痉挛减轻,促进正常姿势和运动的手法。Bobath把这个特定的部位称为关键点,效果最好的关键点在身体的近位端,以下为主要的关键点。

(一)头部关键点

1、使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展,促进全身屈曲姿势及屈曲运动(图22-6,A)。

2.使头部背屈、全身伸展,可抑制全身屈曲,促进全身伸展姿势及伸展运动(图22—6,B)

3.使头部左右回旋,可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势,促进脊柱旋转动作、利于四肢外展,外旋与内收内旋姿势的形成(图22—6,C)。

如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛的患者,要避免直接在头部操作,应改在其他部位 上进行调节。

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(二)肩部、上肢关键点调节

1.使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势的形成,同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势(图22—7,A)。

2.使肩关节后伸,全身形成伸展姿势,可抑制头前屈及全身屈曲的姿势,促进抗重力伸展(图22—7,B)。

一般多利用上肢,调节肩关节,而不在头部上进行调节,这样可防止发生痉挛。

3.使肩关节外展、上肢上举,利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势(图22—7,C)。

4.使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展,可抑制屈肌痉挛,特别是颈部肌群与胸肌群,促进手指自发性伸展,这种调节,可在坐位与立位下进行(图22—7,D)。

5.使前臂外旋,可利于拇指外展及全手指的伸展。

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(三)骨盆、下肢关键点调节

1.屈曲下肢,促进髓关节外展外旋,踝关节背屈。

2.使下肢伸展外旋、促进双下肢外展,外旋,开大股角,纠正下肢交又及剪刀步态。

3.使足背屈,抑制下肢伸肌痉挛。促进踝关节背屈。

4.使骨盆后倾,坐位下使骨盆后倾,由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势,立位时骨盆后倾,可促进全身伸展姿势。

5,使骨盆前倾,坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展,立位时骨盆前倾可使脊柱向前,促进全身伸展姿势。

(四)躯干的关键点调节

1.使躯干前屈,可抑制全身伸展姿势,使全身成屈曲的姿势,因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。

2.使躯干后仰(屈),全身则形成伸展的姿势,抑制了屈曲姿势,促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。

(五)各种体位下关键点调节

1.俯卧位

(1)头部、上肢、肩关节的伸展可促进躯干与髋关节的伸展(图22—8 A)。

(2)头部背屈、上肢水平外展,肩关节后伸,可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展(图22—8,B)。

(3)头部背屈并向一侧旋转,这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动(图22—8,C)。

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2.仰卧位

(1)上肢向前方两手在胸前合拢。下肢外展,屈膝于腹部,这种调节可促进姿势对称。-

(2)仰卧位屈髋、屈曲,可利于足背屈、纠正尖足。

3.坐位

(1)使下肢外展,两下肢伸展成坐位(长坐位或伸腿坐位),髋关节充分屈曲,可促进脊柱伸展和头部伸展(图22—9 A)。

(2)使上肢内收内旋,可使肩关节稳定,在拉起时或仰卧时便于头部的调节(图22—9, B)。

(3)在拉起时,手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状,可抑制颈部与肩关节后退(图

22—9,C)。

(4)调节头部和上肢向前、抑制过度伸展的异常姿势,用于重度痉挛患者(图22—9,D)。

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4.立位

(1)调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈,可抑制全身伸展,用于抑制手足徐动型脑瘫的伸肌痉挛(图22—10,A)。

(2)使上肢外展外旋,在躯干后方合拢,可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节,下肢的痉挛,促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展,外旋及伸展(图22—10,B)。

以上简要的介绍了各关键点调节的方法,但在实际应用时,应明确患儿的障碍情况,找 出主要问题,在关健部位给予调节以诱导出正确的反应,抑制异常的反应。随着治疗深入, 从被动调节到主动的运动,促进小儿自主运动形成,发挥患儿主动的调节能力。

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三.姿势反射的促进手法

促进姿势反射对赋活人的基本运动,再现正常的姿势反射具有重要作用,促进姿势反射 的手法很多,采用的部位也不相同,以下主要介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射的促进手法。

出发姿势;患者取仰卧位,训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部(以左手为例),右手固定患儿的后头部(图22—11,A)。

操作手方法:训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面,下颌抵胸,使颈部周 围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部,这时训练师手中的头部有变轻的感觉后,继续上提头部,使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时,肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向 左旋转形成侧卧位(图22—11,B)。

从侧卧位,继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位(图22—11,C)。

当形成俯卧位后,训练师两手位置不变,(一手固定下颌,一手固定后头部),左右旋转 头部,小儿用肘关节或手支撑,前胸离开床面,这时训练师继续牵引头部,左右旋转并向前牵拉,诱导出一侧下肢屈曲向前方移动(图22—ll,D)。此手法多用在痉挛性双瘫患者,促进其两下肢交替向前的移动运动。

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当患儿用双手支撑后,继续左右旋转躯干,使骨盆从床面上抬起,形成四爬位(图22—11E)。此时训练师缓慢牵引头部向上,使体重向后移动,因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位(图22—12,A)。

患儿形成膝立位后,训练师移动患儿侧方,仍用手固定头部,使体重移向一侧膝部(训 练师侧)并继续旋转头部向训练师侧,另一侧下肢向前伸出形成单膝立位(图22—12,

B),这时训练师仍固定患儿头部,位于患儿前方,用力诱导使体重移动到向前伸出的下肢的足底 (图22—12,C),并逐渐地支撑体重,训练师继续用双手固定头部,向上牵引,患儿髋关节伸展,并向另一侧旋转头部,此时患儿站起用双侧足底支撑体重(图22—12,D),诱导出立位姿势。

以上是从头部操作,促进颈立直姿势反射的促进手法,这种反射是无意识的动作,是人类基本运动功能的基础。治疗时可以与口头指示互相配合,调动患儿的主观能动性。此种促进手法,可从头部操作,也可从肩部操作,选择方法要根据患者的实际情况,重要的是以能诱导出正常的姿势反射为准。

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四、叩击法

叩击法(Tapping)又称叩打法或轻叩法,是对浅表感受器及固有感受器的刺激手法。目的是为了提高患者某一部位肌肉的肌张力,丰富患者的感觉运动经验,根据叩击作用的目的,分为以下4种方法:

(一)抑制性叩击法

采用抑制性叩击,目的是为了刺激浅表感受器与固有感受器,使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增强。通过小范围的反复轻轻叩打,激活痉挛肌的相反肌群,使之产生痉挛拮抗肌的相反抑制。例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时,训练师可一手在肘部下方支撑,另一手叩击患者前臂,激活肱二头肌的拮抗肌,肱三头肌收缩,使肘关节由肱二头肌收缩的屈曲状态,出现伸展状态,这是由于叩击激活了肱二头肌的拮抗肌,肱三肌收缩的缘故。

如腓肠肌痉挛时,可使患者俯卧位,膝关节屈曲小腿抬高,这时可叩击足底,可使膳肠肌的拮抗肌胫前肌被激活,由于胫前肌收缩,使下肢伸展而抑制了腓肠肌的痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫,目的是活化痉挛的相反肌群,使其收缩,起到相反抑制的作用。

(二)压迫性叩击

压迫性叩击多用在对抗重力,保持姿势,增大姿势张力作用,适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫,因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势。治

疗时患者多取坐位,两手在前方支撑,训练师可在患者后方,从肩部向下给予压迫性叩击,先向下压迫,然后再松开、一压一松反复进行,使肩关节肌肉收缩、维持对称的姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。

(三)交互性叩击

交互性叩击治疗法,是利用相反神经支配刺激建立平衡反射的手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位,使身体向前、向后、向左,向右失去平衡,然后再用一手轻甲使之又恢复平衡的治疗手法。交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍的患者。

(四)轻抹(扫)叩击

轻抹叩击法沿着想要诱导出运动的方向,在一定肌肉相对应的皮肤上给予轻抹(扫)刺激,使这个特定肌群收缩产生运动,使主动肌与拮抗肌发生协同作用。例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时,当患者抬头时,在下颌处停止轻抹叩击,而当患者低头时则立即用手轻抹(扣击)下颌,使小儿头部上抬,保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲的患者,训练师可用双手在上肢的两侧,从近位端向远位端作轻抹叩击,可使肢三头肌收缩,出现上肢伸展的效果。

以上介绍了4种常用的叩击手法,在治疗前要根据患者病情选择适当的叩击手法,治疗时要观察患者反应,过强的叩击可引起异常反应,过弱刺激往往达不到治疗效果,治疗

时如出现异常肌紧张,应停止叩击,查找原因。 叩击疗法在开始时,反应多不明显,这是因为刺激未达到阈值,不应停止,要坚持下去就可以出现效果。应根据患者的反应、调整叩击的强度。中用脑瘫之友 at 2008-7-21 22:06:52 目前,对于小儿脑性瘫痪没有统一的治疗方法,现介绍婴幼儿早期的一些训练,以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath病院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫的治疗手技,供参考。

(一)婴幼儿早期训练

早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4—2、4—3为正常伸展模式练习,患儿下肢稍外展、外旋,颈部、脊柱、髓关节部分充分伸展。图4—3中同时诱导上肢的正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势,还可和上肢下一阶段的“降落伞反应”结合起来进行。训练伸展模式是立位不可少的必要姿势。图4—4为很好的利用母亲膝和腹部,使患儿的上肢稍向后伸展来诱发躯干和颈部的伸展。图4—5在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部,从这种姿势前后左右,一点点地拉动,尤其是练习躯干上部颈立直运动。

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两手合拢在中央,用手去接触口是婴儿发育的最基本动作行为。图4—6与图4—7类似,是仰卧位合并两手两足,以此去接触口的动作。这种姿势需要抬起骨盆,两腿外展、外旋,几乎是婴儿必定的一种动作形态。婴儿常常以两手撑着两脚玩,或拿脚到口中。这对婴儿来讲,不只在获得四肢和口的协调性上很重要,而且能举起骨盆左右摇晃时,其中又蕴含着翻身动作。做此训练时,注意不要向后推拽肩部。图4—8、图4—9是进一步采取的回旋动作模式。图4—8为导人胸部和骨盆间的分离回旋动作,和俯卧位向仰卧位翻身动作关连着。图4—9同样是在胸部和骨盆部间导人分离回旋,关连自俯卧位向仰卧位翻身。同时在俯卧位伸展两上肢来抬起上体的姿势;具有以一侧上肢支持来解放扭转躯干的姿势,这是将来从俯卧位向坐位发育的必要过程。

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以上是婴儿早期获得发育基本的躯干和四肢的对称姿位,四肢、口的协调性,体轴内分离回旋的导入典型模式的基本训练。适用于超早期(3—4个月)、早期婴儿(6个月以后)。在婴儿后半期和幼儿早期要配合应用大球、滚筒等道具,根据患儿实际病态来治疗。在社区和家庭中要争取家长配合训练,树立信心。

(二)痉挛型双瘫或轻度痉挛型四肢瘫患儿

1.目标和应具备的功能:良好的坐位平衡,在坐位中能够很好使用上肢功能,达到日常生活动作自立,保持立位、步行。

2.治疗师的操作手法和患儿所学习的内容:治疗师对坐在仰卧位患儿脚下,患儿最大限度抬举两上肢、足底着地膝屈曲位;治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。两手保持骨盆,令抬臀做桥式上拱姿势(图4—10)。抬臀时,常以腰椎前倾来代偿而使骨盆的前倾,长时间抬举臀部,则会促进臀肌群和腹肌群同时收缩。训练时应要求患儿自已努力做。必要时可从臀部或腹部施用拍击手法,刺激患儿学习自己控制(图4—11)。

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为改善脊柱伸展和髋关节可动性,可令患儿挟住滚筒扶站,治疗师在后方以两手保持两膝外旋位,并以肩支撑患儿臀部(图4—12)。患儿用两手在滚筒上像走路样交互、反复移动,为了彻底抑制膝屈曲痉挛性,治疗师以肩扶其臀部来促通脊柱伸展。当向后方运动时以肩给予抵抗,在促通躯干肌的同时,并可抑制患儿两下肢内收、内旋和足关节底屈肌的痉挛性(闯4—13)。患儿骨盆带活动性改善时,可叫患儿一侧上肢支持,一侧向侧方抬举来诱发体轴回旋,向侧方移动体重易发生膝、肘屈曲位。故治疗师要紧紧保持住臀部和膝关节、以后鼓励两上肢交换着向侧亡方抬举,以促通体轴回旋、骨盆带、两下肢、两膝、两足部正常收缩,也改善各关节的可动性(图4—14)。随着两下肢的内收、内旋痉挛性减少,脊柱的伸展也变为容易。治疗师以肩支持患儿的臀部,可将其体重大大地移向后方,但要注意控制,不要破坏两下肢的外展、外旋和伸展的模式(图4—15)。接着支持患儿臀

部教他坐下,要慢慢来,使其体验两腿夹着滚筒,两下肢外展、外旋位,膝关节伸展位和髋关节屈曲位,以及脊柱伸展位的正常伸腿坐的姿势。患儿在伸腿坐位时可以利用上肢做各种活动,训练坐位平衡运动。亦可竖起滚筒。治疗师从前方保持其骨盆,协助他的髋关节、脊柱、膝的伸展动作和向上方伸展(图4—16)。治疗师从后方控制患儿两肩胛带,令他两手扶在小桌上,充分伸展髋关节和脊柱,使体重落在两足跟上。向侧方移动,诱导一侧上下肢和该侧躯干部良好伸展(团4—17)。

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对有立体恐惧感的小儿可以利用大球来进行同样训练(图4—18)。治疗师往前方控制练习迈步时,左上肢来轻轻推,以右手完全支持体重,稍稍增加左上肢的外旋模扰,则能自动地诱发出右下肢的支持性和右侧躯体的伸展,反复地向左右移动体重,学习迈步、也可以叫患儿两上肢上举,保持伸展位,使体重落在一侧下肢足跟上,另—肢缓慢地踏向前(图4—19)。这类病型患儿概括其运用原则有如下两点:

(1)应该控制的模式:髋关节屈曲内收模式,脊柱的过度后弯及过度前弯,肩胛带、躯干部、骨盆带的非对称性,上肢内旋伴有肘屈曲模式,膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节底屈的模式:

(2)应该促通的模式:髋关节伸展、外展、外旋模式,髋关节和躯干部的抗重力伸展活动,对称性发育。固有感受器反馈而来的身体认知觉,下肢的内旋伴有肘屈曲内收模式,

膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节跖屈模式。

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