一、书写内容
1.记录对象 特级护理,一级护理报病危患者，需记出入量，观察瞳孔患者。
2.记录内容
（1）眉栏内容包括:科别、姓名、床号、ID号、住院号、护理级别。
（2）项目内容包括：日期、时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。
二、书写要求
1.用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床、更改护理级别时用箭头表示。
2.护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录无论是日间或是夜间均应当使用蓝黑墨水笔书写。
3.时间记录。为“年-月-日”，具体到分钟。
4.生命体征记录。根据医嘱要求准确填写,体温单位为“℃”，脉搏单位为次/分,呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg,血氧饱和度单位为％。神志记录为清醒、嗜睡、意识
模糊、浅昏 迷、深昏迷等。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录,单位为“mm”;对光反射用，符号记录，灵敏用“+”，迟钝用“土”，消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正下方。
5.出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量;出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等,同时应 观察其颜色及性状并记录于病情栏内。
6.基础护理措施记录。根据医嘱按时完成记录，在相应栏目下打“√”。卧位可填写左 侧、右侧、平卧、半卧、俯卧等。病情巡视按护理级别的要求进行。
7.病情观察、护理措施及效果记录。要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。该栏内的所有记录,首行空两格。
8.首页记录。新入、危重、抢救、手术、分娩后患者在首页开始时，应简述病情或手术情况、 经过的处置及效果。
9.患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。
10.记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入本监护室的原因。
11.皮肤记录。可用完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、 局部处理及效果。
12.患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确，并签全名。同一人同一班次签名可在收尾签全名，中间用箭头连接。
13.特护、病危病人每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为：日班-晚班-夜 班。格式为:病情小结完后另起一行空两格签班次,护士签名签在“护士签名”栏内。
14.液体出入总量:应于下午19:00做12小时小结,在其格子上下用红笔各画一横线;至次晨7:00做24小时总结,在其格子上下用红笔各画一横线。根据病情需要如需进行分类小结的要先做分类小结，后总结。
15.如新入院或手术后病人需要记录出入量，但记录的出入量时间不足12小时或24小 时，在出入量记录单上实时记录其出入量。
16.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量,在其数量前加“-”号表 示，如“ -100ml”，并在病情观察栏内说明原因。
17.危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
18.实习护士、试用期护士、进修护士等非本机构注册护理人员不具备记录资格。
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