安全管理表格

建 筑 安 全 管 理 表 格

二0一五年二月二十八日

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建筑安全管理表格目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

名 称 工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表 工程项目安全管理目标 工程项目安全责任目标分解表 工程项目安全责任目标考核记录表 安全技术交底记录 安全检查记录 新工人三级安全教育记录 变换工种工人安全教育记录 施工管理人员 年度安全培训记录 安全教育考核记录 安全活动记录 特种作业人员登记表 建设系统企业职工伤亡事故快报表 三级动火作业审批表 落地式外脚手架验收记录 悬挑式脚手架验收记录 门式钢管脚手架搭设验收记录 挂脚手架验收记录 吊篮脚手架验收记录 附着式升降脚手架验收记录 模板工程验收记录 模板拆除申请表 施工现场临时用电验收记录 电气绝缘电阻测试记录 电气接地电阻测试记录 型钢井架物料提升机安装验收记录 外用电梯(人货两用电梯）安装验收记录 外用电梯（人货两用电梯）试车记录 塔式起重机安装、拆卸任务书 1

序号 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 名 称 塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书 塔式起重机路基检验记录 塔式起重机轨道难能可贵记录 塔式起重机附着锚固检验记录 塔式起重机安装完毕验收记录 起重机安装验收记录 机械设备交接班记录 机械设备保养记录 机械设备维修记录 施工机具安装验收记录

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工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表

工程名称 责任人 检查人 职 务 职 务 施工单位 检查时间 存 在 问 题 检 查 内 容 结 论

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工程项目安全管理目标

工程名称 施工单位 伤 亡 事 故 控 制 目 标 安 全 达 标 目 标 文 明 施 工 实 现 目 标 填表日期： 年 月 日

4

工程项目安全责任目标分解表

工程名称 责任部门 伤亡事故 控制目标 安全达 标目标 文明施工 实现目标 施工单位 责任人 责任部门 伤亡事故 控制目标 安全达 标目标 文明施工 实现目标 责任人 填表日期： 年 月 日

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工程项目安全责任目标考核记录表

工程名称 考核时间 责任部门 考核人 职 务 考 核 内 容 伤亡事故 控制目标 施工单位 责任人 存 在 问 题 安全达 标目标 文明施工 实现目标 结 论 6

安 全 检 查 记 录

工程名称 工程进度 检查人员 施工单位 检查时间 安全隐患： 整改措施: 整改负责人 整改时限 复查结果： 复查人员

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复查时间 安 全 技 术 交 底 记 录

工程名称 作业班组 工作内容 交底人 施工单位 施工部位 交底时间 接受交底人 安 全 技 术 交 底 内 容 8

新工人三级安全教育记录

工程名称 姓名 公 司 安 全 教 育 内 容 教育时间累计: 小时 工 地 安 全 教 育 内 容 教育时间累计： 小时 班 组 安 全 教 育 内 容 教育时间累计： 小时

性别 年龄 施工单位 工种 进场时间 教育者 受教育者 教育日期 教育者 受教育者 教育日期 教育者 9

受教育者 教育日期 变换工种工人安全教育记录

工程名称 教育人 原工种 教育日期 施工单位 受教育人 现工种 教育课时 教 育 内 容 10

施工管理人员 年度安全培训记录

施工单位 培训人 职 务 培训日时 年 月 日至 年 月 日 接受培训性 别 职 务 职 称 培训课时 签 名 人 填表人： 填表日期： 年 月 日

11

安全教育考核记录

工程名称 施工单位 考核部门 考核时间 序姓名 性别 年龄 职务 职称 工种 进场时间 考核成绩 号 填表日期： 年 月 日

12

安 全 活 动 记 录

工程名称： 施工单位： 班组名称 施工部位 主持人签名 活 动 内 容 班组名称 施工部位 主持人签名 工 种 天 气 时 间 工 种 天 气 时 间 活动地点 班组人数 参加人数 活动地点 班组人数 参加人数 13

特 种 作 业 人 员 登 记 表

工程名称 序姓名 号

性别 年龄 工种 施工单位 证件号码 发证时间 进场时间 退场 时间 复审 时间 14

建设系统企业职工伤亡事故快报表

事故发生的时间 事故发生的工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 年 月 日 时 分 发生地点 法人代表 资质等级 资质等级 事故发生的企业（包括总、分包企业） 名 称 总包: 分包: 经济性质 资质等级 主管部门 业 别 法人代表 事故伤亡人员 人：其中：死亡 人：重伤 人：轻伤 人 姓 名 伤亡程度 用工形式 工 种 级 别 性 别 年 龄 事故类别 事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故、事故发生的现场或工程部位及起因 事故发生后采取的措施及事故控制的情况 报告单位 报告时间 15

三级动火作业审批表

工程名称 作业班组 动火级别 动火作业人 动火作业部位及内容 施工单位 动火时间 申请人 监护人 防火措施 审 批意见 审 批人

审批日期 年 月 日 16

落地式脚手架验收记录

工程名称 施工地点 建筑物总高 序号 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 材质 基础 架体建筑物拉结 杆件间距与剪刀撑 脚手板与防护栏杆 大横杆，小横杆 通道设置与防护 架体内封闭 卸料平台 施工单位 班组负责人 米 层数 验收部位 验收内容 验收结果 钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈是否符合国家有关标准 基础是否平整夯实,并有排水措施。是否设置底座，垫木,扫地杆 拉结点位置是否正确，架体是否稳固 相件间距是否符合规范和施工方案要求，剪刀撑位置，角度,搭接否符合规范要求 脚手板，安全网材质是否符合要求,脚手板是否满铺，是否按规范要求设置防护拦杆和挡脚板以及安全平网 间距，设置位置,搭接方法，小横杆在墙上的搁置长度是否满足要求。 人行通道，运料斜道宽度及坡度是否符合规范的施工方案要求，是否设置防护栏杆，挡脚板以及防滑条。 施工层以下每隔10m以及内立杆与建物之间是否进行封闭。 是否符合施工方案要求，卸料平台支撑系统是否与脚手架连接,卸料平台周围是否设置防护栏杆及挡脚板，是否设限定荷载标志。 验收 结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人: 方案编制人： 项目施工员: 项目安全员： 年 月 日

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悬挑式脚手架验收记录

工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层 数 验收部位 序号 项 目 验收内容 验收结果 悬挑梁与外挑杆件与建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无拉接，架 1 架体稳固 体与建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。 脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。 2 脚手板 3 4 5 6 7 验收 结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员: 项目安全员: 年 月 日

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荷 载 杆件间距 架体防护 荷载是否有计算,有无超载堆放现象。 立杆间距是否符合方案要求,立杆，大横杆，小横杆,剪刀撑是否按规范要求搭设。 施工层是否设置防护栏杆及挡脚板,安全网是否符合规范要求。 作业层下是否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护是否严密， 层间防护 平网材质是否符合规范要求。 材 质 钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准。 门式钢管脚手架塔设验收记录

工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层数 验收部位 序号 项 目 验 收 内 容 验收结果 基础 符合规范6、8.2条的规定和施工组织设计的要求 1 架体与建筑物拉接 竖向≤4m,水平向≤6m，特殊部位加密。 2 交叉支撑 门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接和锁臂。 3 4 5 6 7 8 9 10 11 水平架 顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45m,两步一设,H>45m时一步一设 底座 底座门架立杆下端应设固定或可调底座。 H≥20m时，外侧连续设置，倾角为45°—60°，与门架立杆扣剪刀撑 紧，宽度4—8m。 水平加固杆 扫地杆和封口杆 垂直度，水平度 脚手板 H≥20m时，每隔4步设置，与门架立杆扣牢。 内外侧连续设置,底步门架应加封口杆。 允许偏差在规范要求范围内 操作层必须满铺。 符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类门架，配件质量 规定。 按落地式钢管架要求设置。 高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固。 连接牢固，附加扶手“之”字设置 每步内外两侧用水平杆连接 大于150mm应作防护。 12 栏杆、挡脚板，安全网 13 洞口 14 通道 15 转角处连接 16 门架与墙面距离 验收 结论 公司安全部门： 验 项目负责人: 收 方案编制人: 人 项目施工员： 员 项目安全员: 年 月 日

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挂脚手架验收记录

工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层数 验收部位 序项 目 验收内容 验收结果 号 制作组架体制作与组装是否符合设计方案要求.悬挂点部件，埋设，间距是否满足设 1 装 计要求。 材质是否符合设计要求，杆件有无变形，开焊及锈蚀。 2 材 质 3 脚手板 4 荷 载 脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板。 荷载有无计算,是否有超载现象。 每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚手板，并用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层. 架体防5 护 验收结论 验收人签字: 公司安全部门： 项目负责人: 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日

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吊篮脚手架验收记录

工程名称 塔设班组 验 收 项 目 材料规格 脚手板厚度及铺设 排木材料及间隙 立杆间距 大横杆数量及内外护栏 大，小面斜戗设置 吊蓝规格： 长×宽×高(m） 挑梁端头防钢丝绳脱落措施 承重，保险绳（环）规格 两吊蓝连接间隙 预埋环规格（12mm） 验收 结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日

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施工单位 验收部位 验收结果 验 收 项 目 与建筑物拉接点 里皮距建筑物间距 吊点分布均匀 吊点距支点距离 挑梁长度，间距及材料 吊钩保险 升降倒链起重量 吊蓝负荷及试验 扣件紧固 作业面防护 管理措施交底 验收结果 附着式升降脚手架验收记录

工程名称 施工单位 安装单位 安装负责人 验收项目 验收内容 1、附着支撑装置数量是否足够 附着支撑2、穿墙螺栓是否已紧固 装置 3、两支撑杆是否均已受力 4、是否所有附着支撑装置均已受力 1、架体高度是否符合方案要求 2、步距、柱距是否均匀 架体 3、钢管、扣件材质是否符合方案 要求，有无严重锈蚀和变形情况。油漆防锈是否符合方案要求。 1、操作层脚手板是否按方案要求铺设;脚手 板铺设是否严密,探头板是否按要求处理. 2、底部封闭是否符合方案要求 3、安全网质量是否合格，有无破损 4、安全网是否已按要求封蔽,外架外立面和底部,有无缺口 5、安全网与架体绑扎是否牢固。 验 收 结 论 验收人签字： 公司安全部门: 项目负责人: 方案编制人： 项目施工员: 项目安全员： 年 月 日

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验收结果 模板工程验收记录

施工单位 班组负责人 验 收 内 容 项 目 名 称 检 查 情 况 模板及其支架必须具有足够 的强度,刚度和稳定性，其支架的支承部分应有足够的支承面积.安装在基土上，基土必需坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。 工程名称 工程地点 施工部位 模板接缝宽度 模板表面清理及隔离措施 轴线位移（基础、柱、墙、梁） 标 高 截面尺寸（基础、柱、墙、梁） 垂 直 度 表面平整度数 验收 结论 验项目经理 技术负责人 施 工 员 收 人 质 检 员 安 全 员 员 验收日期: 年 月 日

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模板拆除申请表

工程名称 工程地点 申请日期 施工部位 混凝土强度 施工单位 施工班组 班组负责人 混凝土强度报告编号 安 全 技 术 措 施 项目施工员 项目质检员 审 批 意 见 项目经理 项目技术负责人 批准日期： 年 月 日

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施工现场临时用电验收记录

工程名称 工程地点 验收项目 变配电设施 总配电率设置 设备及电闸箱接地接零 室内外照明线路及灯具 危险场所用灯及手持照明灯采用低压 高大机具、架子防雷装置 现 场 情 况 施工单位 班组负责人 验收项目 手动工具及设备绝缘 三相五线制配电线路 闸箱坚实、完整、位置合理 闸箱配盘、闸具完好 设备、线路、漏电保护 外电防护 现 场 情 况 验收 结论 验收人签字： 公司安全部门: 项目负责人： 项目机电工长: 项目安全员： 年 月 日

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电气接地电阻测试记录

工程名称 工程地点 计量单位 仪表型号 接地类型 防雷接地 保护接地 测试内容 施工单位 班组负责人 天气情况 测试日期 重复接地 ≤ Ω 气温 接地 ℃ 接地 ≤ Ω 设计要求 ≤ Ω 测 试 结 论 参 加 人 员 签 字

≤ Ω ≤ Ω 方案编制人： 电气负责人: 项目安全员： 测试人： 测试人： 年 月 日 26

电气绝缘电阻测试记录

工程名称 工程地点 计量单位 仪表型号 测试项目 测试内容 相间 A-B B—C 施工单位 班组负责人 测试日期 天气情况 相对零 年 月 日 气温 ℃ 相对地 C—E 零对地 N-E C—A A—N B-N C—N A—E B-E 测 试 结 果 参 加 人 员 签 字

方案编制人： 电气负责人： 项目安全员: 测试人： 测试人： 年 月 日 27

型钢井架物科提升机安装验收记录

工程名称 安装地点 出厂合格证号 验收项目 卷杨机规格、机况 基础是否按图施工 防腐质量 井变形情况 架质缆风绳安装质量 量 垂直偏差 甲方向 安全 运行 装置 运行试验 电气测试 超高限位 按层停靠装置 吊篮安全门 空载运行情况 满载运行情况 验收结果 施工单位 验收时间 操作证号 验收项目 钢丝绳质量 基础水平偏差 螺栓坚固质量 附角线偏差 附着装置安装质量 乙方向 下降限位装置 断绳将保护装置 卸料平台安全门 制动效果 制动效果 制动效果 接零保护 短路保护 过流保护 漏电保护 验收结果 125％超载试验 开关箱电气配置 避雷线接地电阻 电气绝缘电阻 线路绝缘电阻 验收结论 验收人签字： 公司设备部门： 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员: 年 月 日

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外用电梯(人货两用电梯）安装验收记录

工程名称 施工单位 工程地点 安装单位 设备型号 设备编号 安装高度 检 测 项 目 结 果 检 测 项 目 结 果 左吊笼结构及异轮 附着预埋件安装 右吊笼结构及异轮 立电缆及运行 标准节联结及齿条 电缆异向装置安装 左吊笼传动系统 上限位开关动作 右吊笼传动系统 下限位开关动作 头架及滑轮安装 防坠安全器试验 钢丝绳及绳夹安装 电磁制动器动作 附重运行及异轨情 防护围栏 况 电控箱及系统流动附墙支撑安装 作 短支撑及竖杆安装 开关箱设置 过桥联杆及平台安 接地电阻 装 验收 结论 验收人签字： 公司设备部门: 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长: 项目安全员: 年 月 日

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外用电梯（人货两用电梯）试车记录

工程名称 设备型号 值班司机 检查 项目 异轮 架与 附墙 梯 笼 传 动 机 构 制动器 附 重 系 统 电 气 部 分 限 位 装 置 运行 通道

检查内容 标准节螺栓开松动 圆柱管跑道润滑良好 附墙装置牢固可靠 齿条无松动 梯笼门开闭灵活 压轮导向轮转动灵活 齿条齿轮副传动良好 蜗轮箱润滑良好 施工单位 设备编号 试车时间 检查结果 备注 小齿轮防脱锁或档圈可靠 制动器灵敏可靠 钢丝绳磨损断丝是否超标 天滑轮转动是否灵活 附重运行无阻，轮子灵活 梯笼电缆盘绕是否整齐 操作板仪表指示是否正常 上、下限位是否正常 极限限位是否可靠 门限位及其他限位情况 通道内有无障碍 30

塔式起重机安装、拆卸任务书

工程名称 施工单位 施工地点 工地负责人 塔式起重机 型号 设备编号 塔高 m 臂长 拆装期限 年 月 日至 年 月 日 任务下达者 要求及说明： m 现场情况和建筑物平面示意图： 任务接受者: 年 月 日

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塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书

工程名称 施工单位 施工地点 安装、拆卸单位 塔式起重塔m 臂长 m 设备编号 机型号 高 起重设 运输设备配备 备配备 交底内容： 一、安全交底： 交底人签字： 年 月 日 二、技术交底 交底人签字： 年 月 日 安装、拆卸负责人签字 年 月 日

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塔式起重机路基检验记录

工程名称 施工单位 施工地点 工地负责人 检 验 项 目 实测数据 2路基允许承载能力 N/m 3土壤干容重 g/cm 石炭:土= : 基坑过坡坡度 度 路基距基坑边距离 米 暗沟、防空洞、坑(有、无） 排水沟(有、无） 高压线（有、无） 场地平整情况 混凝土强度 其它 结 论 检验意见 路基施工负责人： 公司设备部门： 公司安全部门： 工地负责人： 项目安全员： 年 月 日 33

塔式起重机轨道验收记录

工程名称 施工单位 施工地点 轨道辅设单位 m 塔机型号 钢轨型号 轨道长度 轨 距 检 验 项 目 和 标 准 实 测 数 据 结 论 碎石拉度 20— 40mm 路基碎石厚度 大于250mm 枕木间距 小于等于600mm 钢轨接头间隙 不大于4mm 轨道接头高度差 小于异于2mm 两条钢轨接头错开距离 大于 异于1。5米 两条拉杆距离 小于异于6m 轨距误差 小于异于1‰ 钢轨顶面纵、横方向倾斜度 小 于异于1‰、测量点距离不大于10m m 接地装置组数（每隔20m1组)和质量 接地电阻 小于异于4Ω 34

验 收 意 见 公司设备部门: 公司安全部门： 轨道负责人： 塔吊安装负责人: 工地负责人: 项目安全员： 年 月 日 塔式起重机附着销固检验记录

工程名称 施工地点 塔式起 型号 重机 附着道数 施工单位 销固负责人 设备编号 塔高 米 锚固后高 米 米 各道附着间距 米 与建筑物水平附着距离 检 查 内 容 框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹 附着锚固之 锚杆长度和结构形式是否符合附着要求 前检查项目 建筑物上附着点布置和强度是否符合要求 基础经过加固后强度是否满足承压要求 锚框架安装位置是否符合规定要求 塔身与锚固框架是否固定牢固 框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠 附着锚固之垫铁、楔块异零、部件齐全可靠 后检查项目 最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2‰ 最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不提大于4‰ 锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求 检 查 结 果 35

验 收 结 论 公司设备部门: 验 公司安装部门： 收 安装技术负责人: 签 项目负责人： 字 项目安全员: 年 月 日 （续） 安力矩限制器是否灵敏、可靠、其综合误差不大于定额 全的8% 限重量限制器是否灵敏、可靠、其误差不大于定额值的 位5％ 和回转限位器是否灵敏可靠 保行走限位器是否灵敏、可靠 险变幅限位器是否灵敏、可靠 装超高限位器是否灵敏、可靠 置 吊钩保险是否灵活、可靠 卷筒保险是否灵活、可靠 路复查路基资料是否齐全、准确 基钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于5‰ 复塔身对支承面垂直度小于异于4‰ 验 止挡装置矩钢轨两端距离 大于异于1米 行走限位器装置距止挡装置距离 大于异于1。5米 试空载荷 额定载荷 赶载10%动载 超载25％静载 运 幅度 重量 幅度 重量 幅度 重量 行 36

检查各传动机构工作是否准备平稳,有无异常声音，液压系统是否渗漏，操纵和控制系统是否灵敏可靠，钢结构是否有永久变形和开焊，制动器是否可靠。 调整安全装置并进行不少于三次的检测 验 收 结论 公司设备部门： 验 公司安全部门： 收 项目负责人： 签 项目安全员： 字 项目机电工长： 塔吊机长： 年 月 日 塔式起重机安装完毕验收记录

工程名称 施工地点 塔式起 重机 项目 塔 吊 结 构 绳 轮 钩 系 统 传统

施工单位 安装负责人 型号 设备编号 起升高度 幅度 米 起重力矩 T/m 最大起重量 内 容 和 要 求 部件、附件、联结件安装是否齐全，位置是否正确 螺栓拧紧力矩是否达到技术要求，开口销是否完全撬开 结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重重量、位置是否达到说明书要求 钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好 钢丝绳规格是否正确,断丝和磨损是否达到报废标准 钢丝绳固定和编插是否符合国家标准 各部位滑轮转动是否灵活、可靠、有无卡塞现象 吊钩磨损是否达到报废标准，保险装置是否可靠 各机构转动是否平稳，有无异常响声 37

米 T 结果 系统 电 气 系 统 验收意见 各润滑点是否润滑良好,润滑油牌号是否正确 制动器，离合器动作是否灵活,可靠 电缆供电系统供电是否充分，正常工作，电压380±5% 炭刷、接触器、继电器触点是否良好 仪表、照明、报警系统是否完好，可靠 控制，操纵装置动作是否灵活，可靠 电气各种完全保护装置是否齐全，可靠 电气系统对塔吊的绝缘电阻大于0.5兆欧 参加验收人签字： 年 月 日 起重机安装验收记录

工程名称 施工单位 工程地点 安装负责人 设备型号 设备编号 项 目 验 收 内 容 结 果 安全保超高限位器和力矩限位器是否灵敏、可靠 险 吊钩是否有裂纹、变形、磨损、保险装置是否可靠 装置 扒杆组装是否符合设计要求 钢丝绳规格是否正确，断丝和磨损是否达到报废标准 钢丝绳滑轮是否与钢丝绳相适应，是否固定牢靠 与 缆风绳规格是否达到施工方案要求，与地锚连接是否 地锚 牢固 地锚埋设是否符合设计要求 吊点选择是否正确 吊点 索具选用,绳径倍数是否满足设计要求 指挥 指挥信号是否符合国家标准规定，是否能保证司机看 信号 到和听到

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作业区路面地耐力是否符合该机说明书要求，作业道 路是否平整坚实 地附力 地面平整与地耐力不能满足要求时，地面铺垫措施是 否符合要求 验收 结论 验收人签字： 公司设备部门： 公司安全部门: 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员： 年 月 日 机械设备交接班记录

工程名称 工程地点 设备型号 日期 工作内容 施工单位 设备名称 设备编号 运转时间 操作人 设备状况 交班时间 接班人 备注 (小时)

39

机械设备保养记录

工程名称 工程地点 设备型号 保养人员 施工单位 设备名称 设备编号 保养时间 保养内容 40

检查情况 检查人员签字： 项目负责人: 项目安全员： 保养负责人： 机电工长： 年 月 日 机械设备维修记录

工程名称 施工单位 工程地点 设备名称 设备型号 设备编号 出厂日期 维修日期 维修单位 维修人员 修理类别及大修累计次数 实际修理 工时 修 理 前 机 况 修理项目 名 称 规 格 单 位 数 量 配换 主要

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材料 修 理 后 机 况 检验人员签字： 项目负责人： 项目安全员： 维修负责人: 机电工长： 年 月 日 施工机具安装验收记录

工程名称 工程地点 设备型号 验收项目 施工单位 设备名称 设备编号 验收内容 润滑状况 调整状况 紧固状况 防腐状况 清洁状况 绳索质量 电机绝缘 支垫状况 试运转情况 作业区防护措施 42

机 体 及 传 动 安

验收结果 全 装 置 基 础 验收 结论 限位器保险装置 安全钩（销） 传动防护罩 接零保护（PE） 基础（场地)质量 锚固状况 排水措施 项目负责人： 验收人 项目安全员: 签字 机电工长: 操作人员： 项目施工员： 年 月 日 43