剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产程的初步分析

实用妇产科杂志2019年4月第35卷第4期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2019Apr．Vol.35，No.4

文章编号:1003－6946(2019)04－0310－03

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产程的初步分析

赖宝玲，牛建民，张铨富，伍颖玲，朱惠连

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院产科，广东深圳518028)

【摘要】目的:研究无阴道分娩史的剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道分娩的产程特点。方法:回顾性

分析2017年7月1日至2018年6月30日在深圳市妇幼保健院产科住院阴道分娩的无新生儿窒息孕妇资料。选取单胎头位、自然临产、既往无阴道分娩史的346例剖宫产术后阴道分娩(VBAC)产妇作为病例组，选取同期住院自然临产阴道分娩、单胎头位的350例正常初产妇作为对照组，比较两组产妇的产程特点。结果:病例组和对照组孕妇的年龄、分娩孕周、新生儿出生体质量、产后出血量、新生儿转科率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组产妇第一产程、第二产程、第三产程及总产程比0.33vs0.42小时、0.17vs0.15小时和较，差异无统计学意义(中位数分别为7.00vs6.5小时、

7.45vs7.28小时;P＞0.05)。结论:对于无阴道分娩史的剖宫产术后阴道试产(TOLAC)孕妇的产程观察与处理可与初产妇相同标准，子宫瘢痕不影响产程。【关键词】剖宫产术后阴道分娩;剖宫产术后阴道试产;产程

中图分类号:Ｒ714.3

文献标志码:B

随着二孩政策的实施，剖宫产术后阴道试产(trial

TOLAC)的孕妇日益增多，oflaboraftercesarean，较多研究已证明TOLAC是安全且可行的，其成功率可达

2］

75%～94%［1，。实施TOLAC可大幅降低剖宫产率，

剖宫产术且手术时间距此次妊娠≥2年;排除标准:死胎，胎儿畸形引产，合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，阴道助产，引产，曾有阴道分娩史，新生儿窒息。②对照组纳入标准:单胎头位初产妇，分娩孕周为37～41周，孕妇年龄与病例组匹配;排除标准:死胎，胎儿畸形引产，子宫瘢痕，合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，阴道助产，引产，新生儿窒息。1.2

方法

此研究设计为回顾性病例对照研究。收

集并分析产妇年龄、阴道分娩史、孕期产前检查次数、分娩孕周、硬膜外分娩镇痛率、第一产程、第二产程、第三产程、总产程、产后2小时出血量、人工破膜率、会阴侧切率、新生儿出生体质量、新生儿转科率(新生新生儿低血糖)。儿黄疸、1.3

统计学方法

采用STATA14.0统计软件进行

分析。正态性分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态性分布的计量资料采用中位数(四分位数定性资料采用百分率表示。组间比较，正间距)表示，

非正态性态性分布的计量资料使用独立样本t检验，

计量资料使用非参数检验，定性资料使用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。22.1

结

果

两组产妇年龄、分娩孕周、新生儿出

+6

有利于降低多次剖宫产带来的远期并发症，亦减轻社会及个人的经济负担

［3］

。然而对于TOLAC的研究大

［4］

多集中在其成功率及其影响因素、预测模型上，对

于既往无阴道分娩史的剖宫产术后阴道分娩(vaginal

VBAC)产妇的产程研究报birthaftercesareansection，

道较少。既往剖宫产术瘢痕对产程是否存在影响?无阴道分娩史的VBAC产程时限与正常初产妇相比是否不同?为解答上述问题，对VBAC产妇进行更好的产程监测及指导，本研究对剖宫产术后再次妊娠阴

道分娩的产程特点进行了回顾性分析，以了解VBAC产妇的产程特点。11.1

资料与方法

研究对象及分组回顾性分析2017年7月1日至2018年6月30日在深圳市妇幼保健院产科住院阴道分娩的696例VBAC产妇及初产妇。选取单胎头位、自然临产、既往无阴道分娩史的346例VBAC产

选取同期住院自然临产阴道分娩、单妇作为病例组，

胎头位的350例正常初产妇作为对照组。所有孕妇入院时均签署分娩方式选择及其资料用于不记名医学研究的知情同意书。①病例组纳入标准:单胎头位，分娩孕周为37～41周，曾行1次子宫下段横切口

+6

一般资料

产前检查次数及硬膜外分娩镇痛率比较，生体质量、

差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

基金项目:2015年深圳市科技研发资金知识创新计划项目(编号:JCYJ20150402090413000)

E-mail:noralibrary@163．com通讯作者:张铨富，

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·311·

表1两组产妇一般资料比较

病例组

对照组(n=346)

(n=350)Z/χ2P年龄(y)30(28～31)29(27～31)1.541

0.123

分娩孕周(d)

278

277(273～281)

(273～282)

－0.1880.851新生儿出生体质量(g)31303180(2940～3375)(2990～3450)－1.6040.109产前检查次数(次)9(7～10)10(8～10)－1.7310.084硬膜外分娩镇痛n(%)

260(75)

284(81)

0.821

①

0.365

①表示χ2值

2.2

两组产妇产程用时及母婴结局比较两组产妇

各产程用时、

产后2小时出血量、人工破膜率、会阴侧切率、产褥感染率、新生儿转科率比较，差异均无统计

学意义(P＞0.05)。见表2。

表2

两组产妇产程用时及母婴结局比较

病例组对照组(n=346)

(n=350)

Z/χ2P

第一产程(h)

7.006.50(3.25～9.60)(4.00～9.67)－0.3660.714

第二产程(h)0.330.42(0.17～0.58)(0.30～0.37)－1.910

0.056

第三产程(h)0.170.15(0.08～0.17)(0.08～0.17)

0.6740.500

总产程(h)7.457.28

(3.94～10.25)(4.75～10.50)－0.420

0.674

产后2小时出血量

300300(ml)

(290～320)(300～300)0.0001.000会阴侧切n(%)47(13.6)32(9.1)3.410

①

0.065人工破膜n(%)58(16.8)47(13.4)1.510①0.219产褥感染n(%)3(0.9)2(0.6)0.213①0.644新生儿转科n(%)

8(2.3)

13(3.7)

1.169①

0.280

①表示χ2值

3讨

论

3.1

TOLAC的可行性

我国人口众多，伴随近年我

国第一代独生子女陆续进入生育高峰以及二孩政策的开放，

越来越多的家庭有了生育第二孩的需要。第一胎曾行剖宫产术的二胎孕妇现面临分娩方式的选择问题。研究显示，剖宫产术后再次妊娠分娩的患者，其并发症发生率中阴道分娩最低(2.4%)，再次择期剖宫产位于其次(3.6%)，阴道试产失败转剖宫产

最高(14.1%)［5］

。TOLAC的可行性与安全性已得到

国内外研究的广泛证明

［3，6］

。我们的前期研究结果亦显示，经评估无阴道分娩禁忌证的足月妊娠TOLAC孕妇，试产成功率为84.4%，子宫破裂率为0.38%，且是否曾有阴道分娩史不影响其试产成功率

［7］

。鉴于

阴道试产对大多数剖宫产术后妊娠妇女来说是可行的，

且阴道试产成功率达75%以上，而严重并发症低于1%。因此，目前国内外均鼓励无阴道试产禁忌的剖宫产术后再次妊娠孕妇选择TOLAC。目前我国较多医院开展TOLAC，在可行性及安全性方面有较多的总结报道，然而对于TOLAC孕妇，其产程时限特点如何，如何评估监测产程进展、降低TOLAC风险，与无剖宫产史的初产妇相比其产程是否有其特殊性，目前相关报道较少。因此本研究比较了无阴道分娩史的VBAC产妇与初产妇的产程特点，有助于TOLAC的产程评估及监测。3.2

VBAC产妇的产程特点

Grylka-Baeschlin等［8］

回顾性分析了1879例初产妇与211例无阴道分娩史的VBAC产妇的产程特点，结果显示，两组产妇第一产程(7.00小时vs7.42小时)、总产程(8.57小时vs8.83小时)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。Gra-ntz等［9］的研究亦显示，自然临产初产妇与无阴道分娩史VBAC产妇第一产程曲线高度相似。我国2016年姜海利等

［10］

报道试产后剖宫产与择期剖宫产术后

再次妊娠阴道分娩产程时限的研究结果显示，前次剖宫产是否试产对VBAC产妇的产程时限无影响，其第一产程分别为265分钟和290分钟，而总产程分别为295分钟和320分钟(P＞0.05)。2018年倪晓田等［11］总结上海市第一妇婴保健院478例TOLAC孕妇的研究结果显示，

引产组比自然发动组第一产程(346分钟vs308分钟)、总产程(390.2分钟vs350.6分钟)显著延长，而第二产程(36.4分钟vs32.5分钟)、产后出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究结果显示，VBAC组第一产程中位数为7小时，第二产程中位数为0.33小时，总产程中位数为7.45小时，与正常初产妇相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，与上述两项国外学者研究结论一致。但本研究结果显示，VBAC第一产程、总产程均较上述国内研究长，这可能

与其研究的纳入对象不同有关，如倪晓田等的研究包含阴道分娩史的孕妇，而本研究排除了此部分孕妇，选择初次阴道分娩、未引产或助产的孕妇为病例组。3.3

VBAC产妇的母婴结局及分娩阵痛的应用

本

研究结果显示，病例组的产后出血量、人工破膜率、会阴侧切率、产褥感染率、新生儿转科率与对照组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组新生儿转科主要原因为新生儿黄疸、新生儿低血糖，无其他严重并发症，无新生儿死亡。李兵飞

［12］

总结了79例VBAC

与3197例非瘢痕子宫阴道分娩的患者资料显示，两

·312·

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组侧切率分别为12.7%和10.2%，差异无统计学意义

(P＞0.05);两组的产后出血率比较，差异亦无统计学

意义(P＞0.05)，与本文结果相符。文献［12，13］报道瘢痕子宫孕妇阴道分娩的产后出血率(1.71%)明显低

于择期剖宫产者(9.51%)，而产褥感染率亦明显下降

(4.76%vs14.24%)，差异有统计学意义。本研究病例组产褥感染率为0.9%，低于文献报道产褥感染率，考虑与本研究的研究对象不包括剖宫产、阴道助产、新生儿窒息病例等有关。可见VBAC在减少产后出血量和不良妊娠结局等方面较择期剖宫产存在优势，

提示VBAC母婴结局良好，与姜海利等［10］

、倪晓田等［11］

的研究结论一致。在经过全面评估无试产禁忌

情况下，鼓励瘢痕子宫孕妇进行VBAC利大于弊，其

能降低剖宫产率、

减少母婴并发症，且能减少术后出血、产褥期感染、子宫内膜异位症、手术损伤等，减少

多次剖宫产增加的前置胎盘、胎盘植入导致的产时大出血切除子宫的风险

［5］

。

分娩过程疼痛剧烈，许多剖宫产术后再次妊娠的孕妇由于对分娩过程疼痛的恐惧以及担心分娩镇痛会掩盖子宫破裂的症状体征而选择剖宫产终止妊娠。国外一项纳入7149例TOLAC孕妇的研究显示，分娩镇痛与VBAC成功率显著相关，且不增加母婴发病率及病死率

［14］

。而王静等［15］的研究亦显示椎管内分娩

镇痛应用于VBAC安全有效，且不影响产程产后出血

及子宫破裂。倪晓田等［11］

总结上海市第一妇婴保健院478例TOLAC孕妇，

VBAC分娩镇痛率达80.1%，VBAC成功率为95.4%，其较高的VBAC成功率可能与分娩镇痛的应用相关。本研究中分娩镇痛均为硬

膜外分娩镇痛，VBAC分娩镇痛率达75%，较高的分娩镇痛率与阴道分娩成功率可能与我院麻醉医师24小

时驻守产房有关。分娩镇痛能减轻或消除产妇在分娩过程中的疼痛感，增强阴道分娩的信心，提高阴道

分娩率，

减低剖宫产率。因此，有条件的医院对进行TOLAC的孕妇，如无硬膜外镇痛禁忌证，提倡尊重孕妇意愿，

广泛开展硬膜外分娩镇痛。综上所述，既往无阴道分娩史的足月妊娠VBAC孕妇，其第一产程、第二产程、第三产程及总产程与正常初产妇相比较无显著差异，产后出血量、会阴侧切率、新生儿转科率无显著差异。对于无阴道分娩史的TOLAC孕妇的产程观察与处理可与初产妇相同标准，子宫瘢痕不影响产程。本研究的局限在于非前瞻性研究，且只纳入了无新生儿窒息的自然临产初产妇与

无阴道分娩史的VBAC孕妇作为研究对象，未能对前次剖宫产是否试产及宫口开大情况的影响做进一步的分析。随着TOLAC的广泛开展，未来进行前瞻性队列研究，全面研究包括助产、引产、不良母婴结局的TOLAC产程特点，有利于及时精准干预、保证TOLAC母婴安全。

参

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(收稿日期:2018-12-20;修回日期:2019-02-10)