肝内胆管结石36例诊治分析

６　・论　著・　０ｃｔｏｂｅｒ　２０１７，ＶＯＩ．１５，ＮＯ．２９　肝内胆管结石３６＇￣１Ｊ诊治分析　赵瑞祥　（瓦房店中心医院，辽宁瓦房店ｌ１６３００）　【摘要】目的探讨肝切除术在治疗肝胆管结石惠者的安全性及临床疗效。方法回顾性分析２０１０年４月至２０１５年４月肝切除术治疗肝胆　管结石惠者３６例的临床资料。结果３６例均行肝叶或肝段切除术，其中６例合并高住胆管狭窄，行胆肠吻合。手术并发症２５％（９／３６），　包括胆瘘４例（１１％）切口感染３例（８－３％），胸腔积液５例（１３．８％），腹腔感染２例（５．５％），无术后肝功能衰竭及死亡病例。５例（１３．８％）　术后胆管结石残留。３２例（８９％）获得３—６Ｏ个月随访，２９例（９０．６％）患者无胆管结石再发。结论肝切除术是治疗肝胆管结石安全有效　的治疗方法，具有术后结石残存率、复发率低的优点。　【关键词】肝胆管结石；肝切除；．安全性　中图分类号：Ｒ５７５．６＋２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１７）２９—０００６—０２　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｋ］Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　Ｂｉｌｅ　Ｄｕｃｔ　Ｓｔｏｎｅ：Ａｎ　Ｅｆｆｉｃａｃｙ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　３６　Ｃａｓｅｓ　ＺＨＡ０Ｒｕｉ－ｘｉａｎｇ　ｒ工）ｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｗａｆａｎｇｄｉａｎ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ　１１　６３００，Ｃｈｉｎ　ＩＡｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｈｅｍｉｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆｔｈｉｒｔｙ—ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｈｅｍｉｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ａｐｒｉｌ　２０１０　ｔｏ　Ａｐｒｉｌ　２０１５．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　３６　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ａｎａｔｏｍｉｃａｌ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　６　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ－ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｈｏ１ａｎｇｉｏｅｎｔｅｒ０ｓｔ０ｍｙ．Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　２５％（９／３６），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｂｉｌｅ　ｌｅａｋａｇｅ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ，ｗｏｕｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　３　ｃａｓｅｓ，ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　５　ｃａｓｅ，ｉｎｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ，ｗｉｔｈ　ｎｏ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｒ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｅａｔｈ．　Ｔｈｅ　ｒｅｓｉｄｕａｌ　ｓｔｏｎｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｂｙ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｔ－ｔｕｂｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ．Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　３２　ｃａｓｅｓ　ｈａｄ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｆｒｏｍ　ｔｈｒｅｅ　ｔｏ　ｓｉｘｔｙ　ｍｏｎｔｈｓ．Ａｂｏｕｔ　９０．６％ｏｆｔｈｅｍ　ｒｅｍａｉｎｅｄ　ｓｔｏｎｅ－ｆｒｅｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｈｅｍｉｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｒｅｓｉｄｕｅ　ｓｔｏｎｅ　ａｎｄ　ｓｔｏｎｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，　ＩＫｅｙ　ｗｏｒｄｓＪ　Ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｓａｆｅｔｙ　肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石，　肝　其常合并肝门区胆管狭窄是导致结石复发的重要原因，肝切除术具有　去除病灶、解除梗阻、取净结石、通常引流的作用，被视为肝胆管结　胆管结石是我国常见病、多发病，外科手术是最有效的治疗手段　，　其水平高低反映了急性重症胰腺炎炎性反应水平，二者存在显著正相　关。下调体内血清白细胞介素一６水平有助于减轻体内炎性反应。降钙　素原是体内细菌性感染的主要标志物。既往有研究　认为当血清降钙　素原水平升高是细菌性与非细菌性感染的主要甄别依据，临床上可以　好临床治疗作用。　参考文献　［１］王兴鹏，吴丽颖．重症胰腺炎的病因和发病机制［Ｊ】．胃肠病学，２０１０，　７（４　：２２４．　作为判断急性胰腺炎继发细菌感染的指标。近年来，有研究＿　】指出当　危重症患者出现急性炎性反应综合征时，血清中降钙素原水平也显著　增加。对于急性重症胰腺炎患者，血清降钙素原水平升高既是病情早　期炎性反应指标，也是后期继发性细菌感染标志物。监测二者血清水　平变化对于指导急性重症胰腺炎患者治疗具有积极意义。研究发现通　里攻下中药可以显著下调急性重症胰腺炎患者体内炎症，降低肠道黏　膜毛细血管通透性，对于肠道功能保护以及减少相关并发症具有积极　作用。急性呼吸窘迫综合征是急性重症胰腺炎第二大并发症，也是临　床死亡主要原因。急性生理学与慢性健康状况评分是临床评价患者一　般症状与生命体征主要指标，综合反映了急性重症胰腺炎病情严重程　度。研究发现治疗后，观察组患者腹胀、急性呼吸窘迫综合征发生率　［２］　陈友谊　备．重症急性胰腺炎并胃肠道功能障碍的研究进展　［Ｊ］．中华胰腺病杂志，２０１３，１３　）：１４２—１４４．　［３】　吕宾．肠黏膜屏障与肠功能障碍［Ｊ］．现代消化及介入诊疗，２０１３，　ｌ　８（４）：２３２—２３４．　［４］皮凤娟，张庆莲，黄娟，等．中医药辅助治疗急性胰腺炎研究进展　［Ｊ１＿海峡药学，２０１６，２８（６）：８２—８３．　［５５］　中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组冲国急性胰腺炎诊治　指南（２０１３）［Ｊ］．中华消化外科杂志，２０１３，３３（４）：２１７－２１９．　［６】　田洪永．急性胰腺炎肠道功能障碍的发病机制与临床治疗ｆＪ］．中　国医药指南，２０１３，１１（２３）：２１３．２１５．　［７］黄华兰，聂鑫，吴斌，等．内毒素与急性胰腺炎患者并发急性肾损　伤的关系［Ｊ］＿实用医学杂志，２０１３，２９（１２）：１９５５—１９５７．　【８］李娟，姜辉，张艳，等．老年危重症患者血浆Ｄ哥Ｌ酸及内毒素的检　测及临床意义【Ｊ］胃肠病学和肝病学杂志，２０１４，２３（６）：７１５－７１７．　降低，腹痛、腹胀持续时间缩短，ＡＰＡＣＨＥ评分下降，两组比较差异　有统计学意义　＜Ｏ．０５）。研究结果表明通里攻下中药对于急性重症　胰腺炎患者肠道功能具有显著保护作用，对于继发性脏器功能损伤具　有进一步防治作用。研究不足之处在于研究样本量较小，研究结论有　待扩大样本量证实。　综上所述，通里攻下中药可以促进急性重症胰腺炎患者肠道功能　恢复，下调体内炎性反应，降低脏器功能损伤与临床并发症，具有较　［９】叶枫，钟南山．降钙素原：指导重症细菌感染诊疗的可靠指标［Ｊ］．　中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（１　１）：８７３—８７６．　［１０】宋超，王钰，成祥君，等．血流感染患者怿钙素原变化及临床意义　［Ｊ］．江苏医药，２０１１，３７（２３）：１２６—１２９．　国眶｜园啊｜墨■２０１７年１０月第１５卷第２９期　石的主要治疗手段，本文通过２０１０年４月至２０１５年４月采用肝叶或段切　除治疗肝胆管结石３６例回顾性分析，探讨该术式临床疗效，同时总结　经验教训。　一・论　著・　７　并切除病变的胆管及肝组织，防治术后结石复发。②结石局限于　某一或某几肝段而又难以取净，切除该肝段可以获得治愈的效果。　③肝胆管结石合并肝内感染反复发作，急性胆管炎、肝脓肿经抗生　素、经皮经肝穿刺引流（ＰＴＣＤ）等治疗炎症控￣ｉｆＪ４周以上。④不能　１资料与方法　１．１临床资料：本组３６例，男１３例，女２３例，年龄３５￣７８岁，平均５４　岁，病史６个月￣４０年，１　７例有胆道手术史，包括胆囊切除９例，　排除合并胆管癌者。⑤胆管结石合并难以控制胆道出血，肝切除可　以控制胆道出血者。禁忌证：①急性炎症期，包括急性胆管炎、肝　脓肿，将会增加出血、胆瘘及腹腔感染机会。②黄疸患者建议减黄　治疗，减少术后肝功能不全风险。③心肺肝肾功能明显异常或严重　心脑血管疾病。　胆囊切除及胆总管探查取石＋Ｔ管引流６例，胆囊切除＋胆肠Ｒｏｕｘ—　ｅｎ—Ｙ吻合２例。结石分布：本组病例结石分布双侧肝内胆管６例　（１６．６％），局限于左外叶９例（２５％），左侧半肝１　３例（３６％），　右前叶１例（２．７％），右后叶４例（１１％），右半肝３例（８．３％）。　合并症：３６例患者２６例合并肝段或肝叶萎缩，其中左外叶萎缩１５例　（４１．６％），左半干萎缩２例（７．６％），右后叶萎缩６例（１６．６％），　右半肝萎缩３例（８＿３％）。全部病例均合并不同程度肝胆管狭窄，　无胆管癌。术前肝功能Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ　Ａ级。术前检查：彩超，ＣＴ　平扫＋增强或ＭＲＩ检查。本组３６例患者全部行彩超及上腹部ＣＴ检　查，２６例行上腹部增强ＣＴ检查，３０例行ＭＲＩ及磁共振胰胆管造影　（ＭＲＣＰ）。　１．２手术方式：所有患者根据肝内胆管结石分布情况决定肝叶或肝段　胆肠吻合与肝门部解剖：肝胆管结石病情复杂，其预后与胆道引　流通常程度密切相关，胆肠吻合作为一种重建胆汁流出道的手术方式　在肝胆管结石患者的外科治疗中起着非常重要的作用，其目的通常引　流，防止反流。肝门部胆管狭窄使肝叶、肝段胆管引流不畅，易引起　胆管炎及肝胆管结石，肝门部胆管整形并行胆管空肠吻合是通常引　流，防止复发重要手段，同时也为胆道镜使用提供人口。本组患者６　例采用肝门显露技术：分离肝门板、肝方叶切除、肝中裂劈开，充分　显露狭窄的胆管，整形后行胆肠吻合　】，术后无结石残留。胆肠吻合　应清楚探查肝内胆管各分支，精细修剪出健康胆管组织，黏膜对黏　膜，根据胆管壁厚度选用５－０或６・０无损伤线吻合　］。吻合满意，肝内胆　管无结石残留、引流通畅可不放置支撑管。　胆道镜与彩超术中应用对于复杂肝内胆管结石成功治疗的关键是　切除术，肝门部狭窄行胆肠吻合６例，占１６．６％，术后应用胆道镜及彩　超检查有无结石残留，２８例行胆总管切开胆道镜探查患者常规放置Ｔ　管，术后２周夹管，６周行Ｔ管造影，无异常拔管。　２结果　如何取净结石和降低残石率　Ｊ，术中胆道镜及超声的使用是减少残石　的保证，手术开始时行超声检查进一步明确结石范围、部位，再次评　３６例患者均完成肝切除，２８例行胆总管切开，Ｔ管引流，６例　胆管空肠吻合；手术时间２１５￣３４５　ｍｉｎ，平均２７５　ｍｉｎ，出血量１００～　１２００　ｍＬ，平均４８０　ｍＬ，住院时间１１－４０　ｄ，平均２４　ｄ，并发症：并发　估肝切除范围保障手术的彻底性。手术结束前应用胆道镜和超声再次　对肝脏和胆道进行残石的检查可极大地提高结石的取净率，对于双侧　弥漫性结石或特殊位置肝内胆管结石尤为重要。　症９例（２５％），包括胆瘘４例（１１％）切口感染３例（８．３％），胸腔　积液５例（１３．８％），腹腔感染２例（５．５％），均经保守治疗治愈，５例　（１３．８％）术后胆管结石残留，其中４例经胆道镜取净结石，最后只有　１例（１．６％）结石残留；无术后肝功能衰竭及死亡病例。　随访３２例（８９％），随访时间３－６０个月，平均２９．６个月，３例患者　目前虽然高位胆管切开取石被应用于肝胆管结石的治疗，但对于　合并胆管狭窄、扩张、汇合异常以及肝纤维化萎缩时难以取净结石，　不能解决胆管狭窄及病变的肝脏，常致结石复发，单纯的胆管切开取　石、Ｔ管引流或胆肠吻合难以彻底治愈肝胆管结石。肝切除术去除病　变的胆管及肝脏组织，有效的清除结石，通畅引流，结石残存率、复　发率低，是肝胆管结石治疗的安全、有效的方法。　结石复发，２９例（９０，６％）无胆管结石复发，治疗效果优良；５例有胆　管炎发作，经非手术治疗缓解，２７例（８４％）无急性腹痛、发热、黄　疸发作。　３讨论　肝内胆管结石是胆管结石治疗的难点，治疗上具有复发率高，　参考文献　【１］Ｔｓｕｙｕｇｕｃｈｉ　Ｔ，Ｍｉｙａｋａｗａ　Ｋ，Ｓｕｇｉｙａｍａ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｎ—ｙｅａｒ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｎｏｎ—ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　残石率高，常需多次手术的特点　】。肝胆管结石的治疗原则是去除病　灶、解除梗阻、取净结石、通常引流、矫正狭窄、防治复发，其中治　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｅｎｔｅｒｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｐａｎｃｒｅａｔ　Ｓｃｉ，２０１４，２１（１　１）：７９５—８００．　疗核心是取净结石和去除病灶，肝切除是肝胆管结石真正治愈的确定　性治疗方法＿ｊ　。通过术前影像学评估，制定合理手术计划，应用精准　肝切除术，术中结合胆道镜及超声检查，降低结石的残存率、复发　率，提高疗效。　解剖性肝切除术２Ｏ世纪８０年代以来临床病理学模式的改变和外科　［２］黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等．多发、复杂肝内胆管结石的诊治［Ｊ］．　肝胆外科杂志，２００５，１３（１）：４１．４４．　［３］黄志强．肝内胆管结石治疗演变和发展［Ｊ］．中国实用外科杂志，　２０１５，３５（５）：４６８－４７０．　［４］董家鸿，叶晟．我国肝胆管结石病治疗理念及模式的变迁［Ｊ］．中　国实用外科杂志，２０１６，３６（３）：２６１．２６３．　【５］殷晓煜，肝胆管结石的规范化治疗［Ｊ】＿中华普通外科学文献（电　子版），２０１５，９（４）：２５９—２６０．　技术的进步，肝胆管结石治疗理念发生了改变，从治疗并发症向着治　愈疾病的方向发展，肝切除清除了病变的胆管树及受累的肝段后，剩　余肝脏、胆道恢复了正常的生理功能，术中术后应用胆道镜及碎石技　术使肝胆管结石得以清除，从而肝胆管结石得以治愈。随着精准肝脏　外科理念及技术的建立，规则的肝段切除能安全高效清除病灶，成为　治疗肝胆管结石的主导术式［４】。本组３６例患者均行肝段或肝叶切除，　术后残石率１３．８％，优良率９０．６％。　【６］王坚，陈炜．围肝门外科技术在胆道外科的应用［Ｊ］．中华消化外　科杂志，２０１５，１４（４）：２８４－２８７．　【７】陈志宇，别平．胆肠吻合在肝胆管结石治疗中的合理应用［Ｊ］．中　国实用外科杂志，２０１６，３６（３）：２８０．２８３．　肝切除术治疗肝胆管结石的手术适应证［５］：①肝胆管结石合并　肝段、肝叶胆管狭窄、扩张，肝组织的纤维化及萎缩者肝切除可以　［８】叶启文，林枫，张春，等．复杂肝内胆管结石３２６例个体化治疗［Ｊ］．　肝胆胰外科杂志，２０１４，２６（５）：３５６—３５８．