多巴胺与去甲肾上腺素在感染性休克中的应用研究

临床合理用药２０１４年７月第７卷第７期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｍｇ　Ｕｓｅ．Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．７Ｂ　・１５・　・论　著・　多巴胺与去甲肾上腺素在感染性休克中的应用研究　孟文格，陈小贺，王生池　【摘要】　目的探讨多巴胺（ＤＡ）及去甲肾上腺素（ＮＥ）在感染性休克治疗过程中对血流动力学和组织氧代　谢的影响。方法选择感染性休克患者５２例，随机分为ＤＡ组与ＮＥ组各２６例，分别予ＤＡ及ＮＥ进行升压治疗。观　察人组时、入组后３ｈ、６ｈ的血流动力学指标［心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、心排指数（ｃＩ）、体循　环阻力指数（ＳＶＲＩ）］，组织氧利用及代谢指标［混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ　）、早期乳酸清除率、尿量（ｕＶ）和内生肌肝　清除率（Ｃｃｒ）］。结果２组各时间点ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＣＩ、ＳＶＲＩ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），ＤＡ组的ＨＲ明显高于　ＮＥ组（Ｐ＜０．０５）。ＮＥ组与ＤＡ组在补液并给药后ＳｖＯ２均有上升，６ｈ后ＮＥ组ＳｖＯ２≥６５％的比例高于ＤＡ组（Ｐ＜　０．０５）；６ｈ后ＮＥ组早期乳酸清除率明显高于ＤＡ组（Ｐ＜０．０５），ＮＥ组高的早期乳酸清除率比例明显高于ＤＡ组。２组　６ｈ后ｕＶ以及Ｃｃｒ水平无明显差异（Ｐ＞０．０５）。结论者，ＮＥ可能是更好的选择。　在感染性休克时，补液是必须的，早期应用血管活性药物ＮＥ　在改善内脏灌注方面和组织氧合方面优于ＤＡ，并能减慢心率，在肾功能保护方面也可能优于ＤＡ。对于感染性休克患　【关键词】　血管活性药物；多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；血流动力学；组织氧代谢　【中图分类号】Ｒ　６３１　．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１４）０７Ｂ一００１５—０３　Ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ａｎｄ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ　ｉｎ　ｓｅｐｓｉｓ　ｓｈｏｃｋ　ＭＥＮＧ　Ｗｅｎ—ｇｅ　，ＣＨＥＮ　Ｘｉａｏ—ｈｅ，ＷＡＮＧ　Ｓｈｅｎｇ—ｃｈｉ．　Ｔｈｅ　Ｆｉｍｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎ，Ｈｅｂｅｉ　０５００１１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｏｐａｍｉｎｅ（ＤＡ）ａｎｄ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ（ＮＥ）ｏｎ　ｈｅｍｏｄ）　ｎａｍｉｃｓ　ａｎｄ　ｏｘｙｇｅｎ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ　ｏｆ　ｔｉｓｓｕｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　５２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｉｇｎｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ＤＡ　ｎｄ　ＮＥ　ｒａｎｄｏｍｌａｙ，ｅａｃｈ　ｏｆ　２６　ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｖｅｎ　ＤＡ　ｏｒ　ＮＥ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅａｎ　ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ（ＨＲ），ａｒ－　ｔｅｒｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＭＡＰ），ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＣＶＰ），ａｒｄｉａｃ　ｉｎｄｅｘ（ＣＩ），ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎｄｅｘ（ＳＶＲＩ），ｍｉｘｅｄ　ｖｅｎｏｕｓ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳｖＯ２）ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｔ　ｂｅｇｉｎ，ｔｈｅ　３　ｈｏｕｒ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｈｅ　ｔ６　ｈｏｕｒ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｅａｒｌｙ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ｕｒｉｎｅ　ｖｏｌｕｍｅ（ＵＶ）ａｎｄ　ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ（Ｃｃｒ）ｗａｓ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｉｘｔｈ　ｈｏｕｒ　ｆｔａｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ＭＡＰ，ＣＶＰ，ＣＩ　ａｎｄ　ＳＶＲＩ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）；ｔｈｅ　ＨＲ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ＤＡ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ＮＥ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ａｆｔｅｒ　ｌｆｕｉｄ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ，ｔｈｅ　ＳｖＯ２　ｏｆ　ＮＥ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＤＡ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｂｏｔｈ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＳｖＯ２／＞６５％ｉｎ　ＮＥ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＤＡ　ｇｒｏｕｐ　ａｆｔｅｒ　６　ｈｏｕｒｓ（Ｐ＜　０．０５），ａｎｄ　ｅａｒｌｙ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ＮＥ　ｗｅｒｅ　ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ＤＡ（Ｐ＜０．０５）．　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ＵＶ，Ｃｃｒ　ｂｅｔｗｅｅｎ２　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ，ｌｆｕｉｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ，ｗｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｕｓｅ　ｔｈｅ　ｖａｓｏａｅｔｉｖｅ　ｄｒｕｇｓ　ｅａｒｌｙ．ＮＥ　ｈａｓ　ｂｅｔｔｅｒ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｔｈａｎ　ＤＡ　ｏｎ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｏｒｇａｎ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ　ｍａｙ　ｂｅ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｃｈｏｉｃｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｖａｓｏａｃｔｉｖｅ　ｄｒｕｇｓ；Ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ；Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｅｓ；Ｏｘｙｇｅｎ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ　感染性休克是重症医学科主要的死亡原因，一直是重症医　（４２．６±５．２）岁，感染性休克的诊断标准　：（１）临床上有明确　的感染；（２）存在ＳＩＲＳ；（３）收缩压＜９０ｍｍ　Ｈｇ或较原基础值　下降的幅度＞４０ｍｍ　Ｈｇ且≥ｌｈ或血压依赖输液或药物维持；　（４）有组织灌注不良的表现如少尿（＜３０ｍｌ／ｈ）≥１ｈ或有急性　学面临的主要焦点及难点，其以高心排血量和低外周血管阻力　并导致组织灌注不足和组织器官的缺氧为特征。感染性休克　因为血管阻力的显著降低导致单纯通过液体复苏来纠正十分　困难，常常需要合并使用血管活性药物治疗。本研究从诊断感　神志障碍。入选患者休克发病时间＜２４ｈ，所有患者均予以机　械通气辅助支持。排除标准：（１）年龄＞７０岁（高龄患者基础　脏器储备功能差，治疗效果不确定）；（２）陈旧心肌梗死、急性　冠脉综合征，既往有心功能不全病史者；（３）急性严重颅脑损　染性休克开始，在积极液体复苏的同时尽早予以血管活性药物　（多巴胺或去甲肾上腺素）维持适当的动脉血压和氧输送，保　证内脏灌注和组织氧代谢，并研究其在感染性休克治疗过程中　对血流动力学和组织氧代谢的影响。　１资料与方法　伤（严重脑外伤，大量脑出血，大面积脑梗死，严重脑干损伤），　ＧＣＳ评分＜５分；（４）严重基础疾病无法治愈者，如：活动性大　１．１一般资料收集２０１０年ｌＯ月一２０１３年０２月我科诊断　出血无法止血者；严重腹腔内感染无法有效引流者；肿瘤晚期；　临终状态难以治愈者。５２例患者包括消化道穿孔感染２２例、　急性胰腺炎５例、急性胆管炎８例，肺部感染９例，泌尿系感染　３例，血源性感染２例，其他部位感染３例。所有患者随机分　为多巴胺组（ＤＡ组）与去甲肾上腺素组（ＮＥ组），每组２６例，　为感染性休克的患者５２例。男３２例，女２Ｏ例，年龄２２～６８　作者单位：０５００１１　石家庄市第一医院（孟文格、王生池）；　０５００００石家庄市中医医院（陈小贺）　・１６・　临床合理用药２０１４年７月第７卷第７期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．７Ｂ　对入选患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统１Ｉ（Ａ—　ＰＡＣＨＥⅡ）评分。２组患者在年龄、性别、引起感染性休克的原　发病及ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分等方面比较差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）。具有可比性。　清除率　，早期乳酸清除率＝［（人ＩＣＵ血乳酸基础值一６ｈ后　血乳酸值）／入ＩＣＵ血乳酸基础值］×１００％，以乳酸清除率　１０％为界分为高乳酸清除率和低乳酸清除率。记录尿量　（ｕＶ），并计算６ｈ后的血肌酐清除率（Ｃｃｒ）（ｍｌ／ｍｉｎ）：　１．２治疗方法所有患者人住ＩＣＵ后立即开通静脉补液、建　［（１４０一年龄）×体质量（ｋｇ）］／［０．８１８×Ｓｃｒ（￣ｍｏｌ／Ｌ）］（女　性×０．８５）。　立ＰＩＣＣＯ　监测通道，３０ｍｉｎ内给予广谱抗生素控制感染，给予　适当的镇痛、镇静治疗；所有患者血红蛋白水平维持在≥９Ｏ　Ｌ。使用微量泵经中心静脉泵入血管活性药物，ＤＡ组予ＤＡ，　从２１ｘｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ　开始；ＮＥ组予ＮＥ，从０．０２Ｉ＊ｇ・ｋｇ～・　１．４　统计学方法　应用ＳＰＳＳ　１６．０软件对数据进行统计分　析。计量资料以面±ｓ表示，采用ｔ检验；计数资料以率（％）表　示，采用Ｘ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　ｍｉｎ　开始，根据血压变化调节使用剂量。　１．３　观察指标采用ＰＵＬＳＩＯＮ公司的ＰｉＣＣＯ：系统持续监测　血流动力学指标，包括平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、中心静　脉压（ＣＶＰ）、心排指数（ＣＩ）、体循环阻力指数（ＳＶＲＩ）、中心静　脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）；采用美国Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ的　２．１　血流动力学指标２组ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＣＩ及ＳＶＲＩ在补液和　用药后均较治疗前上升，用药后６ｈ明显升高，差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０５），各时间点比较２组差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）；ＤＡ组给药后ＨＲ逐渐增快，ＮＥ组ＨＲ逐渐减慢，ＤＡ组　各时间点的ＨＲ均高于ＮＥ组，用药后６ｈ数值比较差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　Ｐｒｅｍｉｅｒ　３０００型血气生化分析仪测患者入ＩＣＵ即刻的血乳酸　值，以及人ＩＣＵ　６ｈ后的血乳酸值，根据下列公式计算早期乳酸　・表１　２组不同时间点血流动力学指标变化（面±８）　注：与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５；与ＤＡ组比较，　Ｐ＜０．０５　２．２组织氧代谢指标、尿量及早期乳酸清除率２组基础　多巴胺是。肾上腺素和去甲。肾上腺素的自然前体，它在不同　的药物剂量下产生不同的药理学作用　多巴胺主要通过增　ＳｖＯ：均处于较低水平，经补液及血管活性药物应用后ＳｖＯ　均　有所上升，１～３ｈ各时间点２组ＳｖＯ：值比较无明显差异，６ｈ后　ＮＥ组ＳｖＯ２由基础值５４．８％升至７３．１％，且ＳｖＯ２Ｉ＞６５％的比　例也明显高于ＤＡ组２组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　加平均动脉压及心排血量来增加平均动脉压。传统观念认为　低剂量多巴胺可以增加肾血流和尿量，但近期研究证实尿量增　加本身并不等同于改善。肾功能，也不能改善患者预后及避免急　性肾衰竭的透析需求　Ｊ。　去甲肾上腺素对于仪肾上腺素受体的激动作用强于Ｂ肾　上腺素受体作用，去甲肾上腺素通过血管收缩、轻度增加心排　血量（１０％～１５％）来增加平均动脉压，而对于组织灌注压变　化的影响不大（仅可以升高组织灌注压１—３ｍｍ　Ｈｇ）。去甲肾　上腺素与多巴胺相比能更有效地逆转由脓毒性休克引起的低　血压，实验证明去甲肾上腺素在０．０１～３．３０ｔｘｇ・ｋｇ～・ｍｌ‘ｎ　ＮＥ组早期乳酸清除率、高血乳酸清除率比例明显高于ＤＡ组，　２组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＮＥ组与ＤＡ组在充　分补液和给药后６ｈ　ｕＶ较基础量明显增加，ＮＥ组较ＤＡ组有　增多的趋势。ＮＥ组６ｈ末的Ｃｃｒ值高于ＤＡ组，但２组比较差　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表２。　表２　２组氧代谢及早期乳酸清除率比较（元±８）　的浓度范围内，可以使扩容及使用多巴胺后仍不能升高的患者　平均动脉压升高　。　本研究在积极补液的情况下，比较ＤＡ及ＮＥ对感染性休　注：与治疗前相比，　Ｐ＜０．０５；与ＤＡ组比较，　Ｐ＜０．０５　克患者血流动力学的变化可以显示：二者均有很好的升压效　果，ｃＩ与ＳＶＲＩ也无明显差异，都能迅速的纠正低血压状态。　但ＤＡ组ＨＲ显著高于ＮＥ组，说明与ＮＥ比较，ＤＡ可明显加快　ＨＲ，增加心排血量的作用部分通过增加ＨＲ实现，这可能会导　３讨论　休克是ＩＣＵ患者的主要死亡原因　“Ｊ，这时组织的氧摄取　和利用功能发生改变，缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速　了休克的发展。感染性休克因为血管阻力的显著降低导致单　纯通过液体复苏来纠正十分困难，常常需要合并使用其他药　物，而理想的血管活性药物不仅要迅速纠正低血压，改善组织　器官的灌注，而且能纠正组织器官缺氧。在感染性休克治疗问　题上，最佳血管活性药物的选择一直存在很大分歧，究竟哪种　血管活性药物更能改善组织氧供一直存在争议　。本研究通　致心肌和组织耗氧量增加。　感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加，在常规血流动力　学监测指标改变之前，已经存在组织低灌注和缺氧，乳酸水平　也已升高，乳酸可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一。　在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注已发生改变，即　使血压、心率、尿量和ＣＶＰ仍处于正常范围，也可能出现ＳｖＯ：　降低，提示ＳｖＯ　能较早反映病情变化和预后　。　。监测ＳｖＯ：　过监测血管活性药物使用过程中血流动力学、ＳｖＯ：、早期乳酸　清除率、尿量和肌酐清除率的变化了解多巴胺和去甲肾上腺素　对组织灌注和氧合的影响。　对指导早期复苏有重要价值，当ＳｖＯ　ｉ＞６５％时，脓毒性患者的　预后会更佳。另有临床研究证实…　，通过使用多巴胺或去甲　临床合理用药２０１４年７月第７卷第７期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　ＣｌｉｎｉｃａｌＲａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ。Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．７Ｂ　・１７・　肾上腺素改善脓毒性休克的患者的灌注及氧合指数，多巴胺的　有效率为３１％，去甲肾上腺素的有效率为９３％，两者间差异具　有统计学意义，在试验中，约９ｌ％对多巴胺治疗无效的患者对　３　Ａｎｇｕｓ　ＤＣ，Ｌｉｎｄｅ—Ｚｗｉｒｂｌｅ　ＷＴ，Ｌｉｄｉｃｋｅｒ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔ－　ｅｄ　ｃｏｓｔｓ　ｏｆ　ｃａｆｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００１，２９（７）：１３０３—１３１０．　４　Ｂｏｕｓｓｅｋｅｙ　Ｎ，Ｃａｎｔｒｅｌ　Ｊ，Ｄｏｒｃｈｉｎ　Ｄｅｂｒａｂａｎｔ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，Ｐｒｏｇ—　ｎｏｓｉｓ，ａｎｄ　ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｉｎａＦｒｅｎｃｈ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　去甲肾上腺素的治疗有效，同时血乳酸浓度下降，提示去甲肾　上腺素可提高组织氧供。本研究提示经补液及血管活性药物　应用后２组ＳｖＯ：均有上升，１—３ｈ各时间点２组ＳｖＯ：值无明　显差异，６ｈ后ＮＥ组ＳｖＯ２从基础值５４．８％升至７３．１％，且　ＳｖＯ，ｉ＞６５％的比例也明显高于ＤＡ组（Ｐ＜０．０５）。究其原因，　可能因为ＮＥ的应用使动静脉短路的血管收缩，分流减少，内　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ：ａｌｉｖｅ　ｙｅａｒｓ　ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｒｅｓ　Ｐｒａｃｔ，２０１０：４２７—４３６．　５　Ｍａｒｔｉｎ　Ｃ，Ｖｉｖｉｎｄ　Ｘ，Ｌｅｏｎｅ　Ｍ，ｅｔａ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｏｕｔ－　ｃｏｍｅ　ｏｆ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０００，２８（８）：２７５８—２７６５．　６　Ｓａｋｒ　Ｙ，Ｒｅｉｎｈａｒｔ　Ｋ，Ｖｉｎｃｅｎｔ　ＪＬ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｅｓ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｈｏｃｋ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ？Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｉｎ　Ａｃｕｔｅｌｙ　脏缺血缺氧得到改善；内脏血供改善，流经肝脏血液增加，肝脏　摄取代谢乳酸功能增强，血乳酸浓度下降；在ＮＥ作用下，需氧　部位的血管反应性恢复，血流增加，以获得最高的氧利　用　。　Ｉｌｌ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＳＯＡＰ）Ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００６，３４（３）：５８９—　５９７．　７　Ｄｅｂａｖｅｙｅ　ＹＡ，Ｖａｎ　ｄｅｎ　Ｂｅｒｇｈｅ　ＧＨ．Ｉｓ　ｔｈｅｒｅ　ｓｔｉｌｌ　ａ　ｐｌａｃｅ　ｆｏｒ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｏｄｅｒｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ？［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００４，９８（２）：　４６１—４６８．　近来越来越多的研究表明，去甲。肾上腺素不会损害肾功　能　。大剂量去甲肾上腺素虽然可诱发急性肾衰竭，但去甲　肾上腺素只有直接注入肾动脉才会导致急性肾衰竭，且诱导急　８　Ｋｅｌｌｕｍ　ＪＡ，Ｄｅｃｋｅｒ　Ｊ．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ：ａ　ｍｅｔａ—ａ．　ｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　ＣａｒｅＭｅｄ，２００１，２９（８）：１５２６—１５３１．　９　Ｒｅｉｎｈａｒｔ　Ｋ，Ｋｕｈｎ　ＨＪ，Ｈａｒｔｏｇ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ａｎｄ　性肾衰竭剂量是普通用量的２～３倍，而临床剂量的去甲肾上　腺素静脉注射并无此作用。理论上，去甲肾上腺素作为强效血　管收缩药，在升高血压的同时可增加血管阻力，减少组织灌注。　然而，与正常循环状态下不同，在休克等血管扩张情况下，去甲　肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血　流。动物实验显示，去甲肾上腺素收缩输出小动脉甚于输入小　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ［Ｊ］．Ｉｎ＿　ｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００４，３０（８）：１５７２—１５７８．　１０　Ｒｉｖｅｒｓ　Ｅ，Ｎｇｕｙｅｎ　Ｂ，Ｈａｖｓｔａｄ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｇｏａｌ・ｄｉｒｅｃｔｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，　３４５（１９）：１３６８—１３７７．　１１　Ｐａｔｅ１　ＧＰ，Ｇｒａｈｅ　ＪＳ，Ｓｐｅｒｒｙ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　动脉，从而升高肾小球内压，增加肾小球灌注压，提高肾小球滤　过率，增加肾脏血流¨　Ｉ　７ｌ。本研究中ＮＥ组早期乳酸清除率、　高血乳酸清除率比例明显高于ＤＡ组（Ｐ＜０．０５）；ＮＥ组与ＤＡ　组在充分补液和给药后６ｈ　ｕＶ较基础量明显增加，ＮＥ组较　ＤＡ组有增多的趋势；ＮＥ组６ｈ末的Ｃｃｒ值高于ＤＡ组，也从乳　ｖｅｌ＇ｓｕｓ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｓｈｏｃｋ，　２０１０，３３（４）：３７５—３８０．　１２　Ｖｉｎｃｅｎｔ　ＪＬ，Ｂｉｓｔｏｎ　Ｐ，Ｄｅｖｒｉｅｎｄｔ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｐａｍｉｎｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈ・　ｌｉｎｅ：ｉｓ　ｏｎｅ　ｂｅｔｔｅｒ？［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ　Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２００９，７５（５）：３３３—３３７．　１３　Ｄｅ　Ｂａｃｋｅｒ　Ｄ，Ｃｒｅｔｅｕｒ　Ｊ，Ｓｉｌｖａ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｏｐａｍｉｎｅ，ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈ—　ｉｆｎｅ，ａｎｄ　ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｐｌｎｃｈｎｉｃａ　ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：　酸清除率、ｕＶ和Ｃｃｒ几个方面证实了这一点。　由此可以看出，感染性休克积极补液治疗的同时，血管活　性药物的选择也很重要，对将多巴胺作为首选治疗感染性休克　ｗｈｉｃｈｉｓ　ｂｅｓｔ？［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　ＣａｒｅＭｅｄ，２００３，３１（６）：１６５９—１６６７．　１４张磊，孙雯，解泽林，等．不同血管活性药物治疗肾移植术后感染性　休克的临床观察［Ｊ］．北京医学，２０１２，３４（３）：１８９—１９２．　１５　Ｄｉ　Ｇｉｎｔａｏｍａｓｓｏ　Ｄ，Ｍｏｒｉｍａｔｓｕ　Ｈ，Ｍａｙ　ＣＮ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｒｅｎａｌ　ｂｌｏｏｄ　血管活性药物的传统观点提出了挑战，大量研究证实，去甲肾　上腺素改善内脏灌注方面和组织氧合方面优于多巴胺，并能减　慢心率，减少心肌和组织耗氧量，在。肾功能保护方面也可能优　于多巴胺，用于感染性休克的治疗可能更有优势。　参考文献　１　Ｌｅｖｙ　ＭＭ，Ｆｉｎｋ　ＭＰ，Ｍａｒｓｈａｌｌ　ＪＣ，ｅｔ　ａ１．２００１　ＳＣＣＭ／ＥＳＩＣＭ／ＡＣＣＰ／　ｌｆｏｗ：ｌｏｗ—ｄｏｓｅ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ｏｒ　ｍｅｄｉｕｍ—ｄｏｓｅ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，　２００４，１２５（６）：２２６０—２２６７．　１６　Ｓｈａｎｎａ　ＶＫ，ＤｅＵｉｎｇｅｒ　ＲＰ；ＳＣＣＭ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｆｏｒｕｍ．Ｔｈｅ　Ｉｎ・　ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｆｏｒｕｍ　ｓ　ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓ　ｉｎ　ｓｅｐｓｉｓ：ｍｙ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒ　ａｇｅｎｔ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｉｓ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ　ｒａｔｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｄｏｐａｍｉｎｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００３，７（１）：３—５．　１７　Ｓｃｈｍｏｅｌｚ　Ｍ，Ｓｃｈｅｌｌｉｎｇ　Ｇ，Ｄｕｎｋｅｒ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｎｄ　ｅｎａｒｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｏｐｅｘａｍｉｎｅ　ａｎｄ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ｉｎ　ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ・－ｔｒｅａｔｅｄ　ｓｅｐ・－　ＡＴＳ／ＳＩＳ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ　Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００３，３１（４）：１２５０—１２５６．　２　Ｎｇｕｙｅｎ　ＨＢ，Ｒｉｖｅｒｓ　ＥＰ，Ｋｎｏｂｌｉｃｈ　ＢＰ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｉｓ　ａｓ—　ｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．　Ｇｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００４，３２（８）：１６３７—１６４２．　ｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｖａｅｓ　Ａｎｅｓｔｈ，２００６，２０（２）：１７３—１７８．　（收稿日期：２０１４一ｏ４—１１）　（上接１４页）石膏托，进行功能锻炼　。　２结果　力及量地减少相关并发症　Ｊ。闭合复位经皮交叉克氏针治疗　ｄｘＪＬ肱骨髁上骨折，其创伤小，交叉克氏针呈双平面固定，骨折　稳定可靠，避免了在单纯石膏固定过程中，因肿胀消退骨折再　随防６—１２个月，平均１０个月，骨折全部愈合，愈合时间　４—８周，无感染及Ｖｏｌｋｍａｎｎｎ挛缩的发生，肘关节功能恢复良　好。其中１例出现轻度肘内翻。另１例出现尺神经麻痹症状，　但经理疗及康复训练后恢复。治疗效果满意。　３讨论　移位的问题。且手术简便易于操作，住院时间短，患儿痛苦小，　费用低，并发症少，肘关节功能恢复理想，值得临床推广。　参考文献　１冯传汉，张铁良．临床骨科学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，　２００４：１５７８．　由于３～１０岁时儿童肘关节韧带最松弛，因此肱骨髁上骨　折最多见于这时期的儿童。肱骨远端内外侧柱的中间仅为薄　层骨质与肱骨干延续，较为薄弱，易发生骨折，且不稳定。其并　发症较多且严重，治疗主要目是尽快地恢复患儿的生活学习能　２陈拓，滕立初，温科伟，等．闭合复位克氏针固定治疗ｄｘ）Ｌ肱骨髁上　骨折疗效分析［Ｊ］．海南医学，２０１１，２２（１６）：１—２．　（收稿日期：２０１４—０４—２５）