压疮病例分析
一、 事件简要经过
患者陈正新，男，22岁，极重度颅脑损伤，双侧额颞部去骨瓣减压术后14天。左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术后第1天，患者处于昏迷状态，股骨骨折行胫骨结节牵引12 天，术后头部用纱布绷带包扎，于8月10日主管医生打开绷带后责任护士发现患者枕后部位皮肤有5×6CM压疮及足跟部压疮。
二. 原因分析
1、对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位 。
2、责任护士对患者的动态评估不仔细，责任心不强。
3、 护士长、责任组长监督不到位。
三．改进措施
1、认真落实交接班制度
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识及采取有效的预防措施。
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报避免压疮。
4、护士长、高级责任护士加强督导。
5、组织科室人员加强压疮护理知识学习。
2013年8月12日
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