120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁
住址
主要病情:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断:
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则,对呼救伤患进行救护处理,但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况,急救人员就转院风险对其做知情告知如下:
转院原因:______________________________________________________
______________________________________________________
转往医院: 患者在转院途中可能出现的风险:
1.呼吸、心跳停止死亡。
2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
大同县人民医院
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡;
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外;
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外;
7、其他风险:
____________________________________________________________________________________________________________医生签名:_______________签字地点__________________
时间:_______年_______月_______日_______时_______分
医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人,患者在转院途中可能发生的危险,甚至危及生命;患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息,并表示理解,且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间:_______年_______月_______日_______时_______分
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