儿童腺样体切除术183例报道

维普资讯 http://www.cqvip.com ：２００７年ｌ１月第４５卷第ｌ９期　一一　…一　・临床研究・　儿童腺样体切除术１８３例报道　廖军叶晓明林伟年许建设粘忠柱　（福建省泉州市第一医院耳鼻咽喉科，福建泉州３６２０００）　［关键词】腺样体；切除术；儿童　冲图分类号】Ｒ７６６．９　ｆ文献标识码】Ａ　ｆ文章编号】１６７３—９７０１（２００７）１９—５１—０２　自２０００年以来我们行腺样体切除术１８３例，其中传统的腺样　体刮除术１０４例，鼻内镜下腺样体切除术７９例。鼻内镜下行腺样体　切除术，方法简便、视野清晰、疗效满意且并发症少，现报道如下。　１材料与方法　１．１一般资料　诊断为腺样体肥大的患儿１８３例，其中男１１２例，女７１例，　年龄２～１５岁，平均年龄６岁。均伴有扁桃体ＩＩ度或ＩＩＩ度肥大，　全部有鼻塞及睡眠打鼾史，其中出现张口呼吸６８例，１３例并发　单或双侧分泌性中耳炎（电测听为传导性聋，声阻抗呈“Ｂ”型曲　线，ＣＴ示鼓室积液），２８例有流脓涕（ＣＴ示不同程度鼻窦炎），１９　例有睡眠憋气或呼吸暂停。术前全部患儿经鼻咽侧位片示腺样　体厚度（Ａ）／鼻咽腔宽度（Ｎ）值均大于０．６，或术中鼻内镜证实腺　样体肥大，阻塞后鼻孔２／３或以上。　１．２手术方法　全部手术均在气管插管全麻下进行，ＩＺｌ内置人Ｄａｖｉｓ开ＩＺｌ器　暴露ＩＺｌ咽部，均以剥离法先切除扁桃体，伴分泌性中耳炎患者同　时行鼓膜切开或置管术。鼻内镜下腺样体切除术７９例，其中４６　例经ＩＺｌ腔进路鼻内镜下行腺样体切除术。患者取平卧位头偏向　术者，经双侧鼻腔分别插入导尿管，向前、上提拉悬雍垂，以７０。　内镜经口腔显露鼻咽部，吸尽腺样体表面及后鼻孔处的分泌物　后，辨认腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝、咽鼓管咽ＩＺｌ及咽鼓管腭、　咽襞等解剖结构，以７０。电动负压切割器经ＩＺｌ腔直视下切除腺　样体，切除时以切割器开ＩＺｌ对着腺样体，向最隆起处开始向上切　除至鼻咽顶，再切除压迫咽鼓管圆枕的组织，最后切除突入鼻腔　后上部的腺样体，纱布条压迫止血，活动性出血点以双极电凝止　血。另３３例经鼻进路鼻内镜下腺样体切除术，先用０．Ｏ１％肾上　腺素棉片充分收缩鼻腔，鼻内镜经鼻腔插入，观察清楚肥大的腺　样体及周边结构后，以７０。电动负压切割器经ＩＺｌ腔或０。电动　负压切割器经鼻直视下切除腺样体，前者操作方式同经ＩＺｌ腔进　路，后者以突人后鼻孔的腺样体开始从上向下切吸肥大的腺样　体，其余操作均同经ＩＺｌ腔进路。按传统方式腺样体刮除１０４例。　２结果　术后全部随访６—２４个月。鼻内镜下手术者，术后１周所有　患者鼻塞、睡眠打鼾症状立即消失；以鼻部症状就诊者术后鼻塞、　流涕均减轻或消失；轻度听力下降及分泌性中耳炎患者都获痊愈。　经鼻进路者术后鼻腔粘膜水肿平均天数比经口腔进路者多２ｄ。术　后随访时纤维鼻咽镜或鼻内镜检查见鼻咽部光滑，咽鼓管咽口无　狭窄、闭锁。按传统经口腔腺样体刮除术式巾，有２６例患者经纤维　鼻咽镜或鼻内镜检查存在不同程度腺样体残留，其中３例最后　经鼻内镜行腺样体切除术（均为伴有慢性鼻窦炎的患者）。所有　病例均无鼻咽闭锁或狭窄及饮水反流等手术并发症。　３讨论　正常儿童在发育过程中有腺样体一过性生理性肥大，于５　６岁时最大，其厚度可达鼻咽腔的５９％，１０岁以后逐渐萎缩，约　为鼻咽腔前后径的１／２，多数在青春期后退化消失。当腺样体肿　大堵塞鼻咽通气腔的７０％，影响邻近器官或全身健康时，称为腺　样体肥大，多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在Ｉｌｌ。腺样体和　（或）扁桃体肥大是儿童上呼吸道阻塞的最常见原因，常并发急、　慢性鼻窦炎，分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合　症（ＯＳＡＨＳ）等日。在儿童及婴幼儿，ＯＳＡＨＳ最主要原因为腺样体　和（或）扁桃体肥大。儿童ＯＳＡＨＳ高发期在３—７岁与腺样体增　生高峰期一致１３１。腺样体肥大长期不治还将导致许多其他严重的　并发症：如长期鼻塞、血氧饱和度低，引发白天嗜睡、反应迟缓、　注意力不集中、智力发育障碍、情绪异常、生长发育障碍；另外长　期鼻塞和张口呼吸可引起颌面发育障碍如鼻中隔偏曲、硬腭高　拱、上切牙突出、唇厚等腺样体面容，甚至猝死［４１。现在还有观点　认为腺样体肥大的患儿成年后鼾症的发生率比正常儿童高Ⅲ。鉴　于上述不良影响，目前观点认为儿童腺样体肥大一经确诊应给　予早期干预，以使症状能得到改善，使发育及营养状况尽快趋于　正常，并有利于一些并发症如慢性鼻窦炎和渗出性中耳炎等的　治疗。如腺样体阻塞后鼻孔２／３以上，造成患儿打鼾、张ＩＺｌ呼吸、　渗出性中耳炎等，应予以尽早切除；在慢性鼻窦炎患儿，腺样体　肥大造成鼻窦引流障碍、局部病菌隐匿，在阻塞后鼻孔１／２即应　手术切除。传统的腺样体刮除术，术中盲刮视野不清，易造成腺　样体上端或咽鼓管周腺样体残留，导致手术疗效不佳、术后复发　率高；且因盲刮常损伤腺样体周边结构，如损伤咽鼓管咽ＩＺｌ导致　咽鼓管咽ＩＺｌ狭窄、闭锁，引发难治性分泌性中耳炎；刮除过多又　易损伤咽后壁组织，引起鼻咽、ＩＺｌ咽干燥不适感，甚至因咽肌、腭　肌受损伤而致软腭轻瘫。Ｈａｖａｓ等　在１３０例腺样体刮除术后立　即行鼻内镜检查，发现３９例残留阻塞性腺体，３２例有阻塞性鼻　腔内腺样体残留，并予以经鼻切除；研究发现，按传统经口腔腺　样体刮除术术后残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部，因为这部　位刮匙难以达到。而鼻内镜下行腺样体切吸术，操作简便、视野　清晰、能彻底切除腺样体、复发率低、不损伤腺样体周边器官，并　发症少，疗效确切。鼻内镜下行腺样体切吸术有经口腔和经鼻腔　两种进路，经鼻腔鼻内镜下腺样体切除，因儿童鼻腔狭小、鼻腔　（下转第６１页）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生５１　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００７年１１月第４５卷第１９期一————～　・临床研究・　于骨折复位、减少手术创伤、降低术中术后并发症发生率。首先　的原则。术毕２４ｈ后，即开始让病人进行患肢肌肉的收缩训练，１　周后即可开始患侧髋关节的主、被动渐进性活动，３～６个月后，　根据原发骨折类型及ｘ线片复查情况，逐渐进行髋关节负重功　能训练。　３．７并发症及预防　根据骨折类型选择理想的手术人路，前柱骨折（前柱、前壁骨折）　及以前方移位为主的横型骨折，我们选用髂腹股沟人路；后方骨　折（后柱、后壁或后柱合并后壁骨折）以及以后方移位为主的横　型骨折，应用Ｋ—Ｌ人路，双柱、“Ｔ”形和前柱合并前半横形骨折，　应选用髂腹股沟，延长髂股或双人路。其次应根据骨折粉碎程度　选择人路，如双柱、“ｒｒ＇’形以及前柱合并后半横形骨折等类型中　的后柱粉碎严重，导致后柱复位固定难度大，则不应选用髂腹股　（１）感染：多是由于合并尿道或肠道损伤，故应先期处理合　并症，待病情稳定后再行处理髋臼骨折，同时手术医师的无创操　作也可减少感染发生率；本组１例采用髂股延长人路，手术创伤　大，术后１个月并发感染，经使用抗生素、充分引流、换药治疗痊　愈。（２）神经损伤：多是由于损伤或手术中牵拉所致，故对于　Ｋｏｕｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路时应尽量保持伸髋、屈膝６０。位，对于　沟人路，而应选用双人路或延长髂股人路，单一手术人路不能完　全显露骨折及遇到复位困难时，应改为前后联合人路。因此，综　合考虑骨折类型、粉碎程度等因素，可作为选择理想手术人路的　依据，是改善骨折显露、提高复位质量的前提。　３．４复位固定方法　髂腹股沟人路应注意保护股外侧皮神经；本组术前坐骨神经损　伤４例术后３～６个月全部恢复。（３）深静脉栓塞：其发生与创伤　及下肢运动量减少有关，故建议早期功能训练及肌肉舒缩训练　复位需借助各种器械，在患肢牵引下直接复位骨折。专用复　位钳必须借助两侧骨折段上钻人的临时螺钉进行复位，包括矫　正分离、侧方和旋转移位。后柱纵轴旋转移位可借助坐骨结节上　钻人的螺纹钉矫正。高位前柱骨折旋转移位也可用专用复位钳　矫正，低位前柱骨折应在下肢向远侧和外侧牵引下，配合顶棒或　顶盘行顶压复位，满意后用球端弯钳或直钳维持临时性固定。固　定常采用螺钉和钢板相结合，单一螺钉常很难获得坚强的固定。　后壁骨折常用２枚螺钉加钢板固定，后柱骨折应将钢板置于从　坐骨结节经髋臼后缘至髂骨的区域。前柱骨折的上段应将钢板　置于髂嵴或髂骨内侧，下段应将钢板置于髂耻嵴上固定，有时需　固定耻骨支。　３．５复位固定顺序　并配合应用抗凝活血药物，如肝素、丹参、低分子右旋糖酐。（４）　螺钉穿人关节腔：术者应熟悉髋臼周围解剖结构及进钉的方向，　并于手术中多方位摄片检查，避免发生螺钉误人关节，术中应检　查髋关节活动度及有无磨擦感。若术后发现螺钉进入关节应尽　早拔除。（５）异位骨化：在髋臼手术中发生率较高，多是由于碎骨　屑残留及积血所致，故术中应冲洗干净碎骨屑及充分引流。有文　献报道口服消炎痛可预防异位骨化的发生率；本组发生异位骨　化４例，除１例骨化累及关节囊和肌肉、功能影响严重，因经济　困难，行关节融合外，其余３例对功能影响轻微。（６）创伤性关节　炎及股骨头坏死：本组１例发生股骨头坏死，３例发生仓０伤性关　节炎。高能量创伤引起的髋臼移位骨折和关节软骨损伤是继发　创伤性关节炎的两个主要原因，而股骨头血供损伤和关节腔内　压力增高是引起股骨头缺血坏死的主要因素。　［参考文献】　［１１　Ｌｅｔｏｕｍｅｌ　Ｅ，Ｊｕｄｅｔ　Ｒ．Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｅｔａｂｕｌｕｍ［Ｍ】．２ｎｄ　ｅｄ．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ，１９９３：１６５－２１３．　对累及前柱和后柱的Ｔ形、双柱骨折等，通常应先复位固定　前柱，然后复位固定后柱，如复位次序颠倒，则骨折复位固定很　难获得满意。对合并骶髂关节骨折移位者应首先复位固定骶髂　关节，然后依次复位固定前柱和后柱。对骨柱合并骨壁骨折者如　后柱合并后壁骨折，应先复位骨柱再复位骨壁。只有掌握正确的　复位固定次序，才能达到事半功倍的效果。在复位固定双柱骨　折时，应注重解剖复位固定髂骨上的每一个骨块，因髂骨复位的　满意度将与关节面的复位密切相关。　３．６术毕牵引及功能训练　［２１　Ｃｅｕｍａｒ　Ａ．Ｈｉｐ　Ａｓｓｅｓｓｍａｎｔ：Ａ　ｃｏｈｍａ　ｒａｉｓｏｎ　ｏｆ　ｎｉｎｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｍｅｔｈ一　０ｄｓｍ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９７２，５４（４）：６２１．　［３１　Ｍａｔｔａ　ＪＭ，Ｍｅｒｒｉｔｔ　ＰＯ．Ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ａｃｅｔａｂｕｌａｒ　ｆｒａｃｔ￣［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒ－　ｈｏｐ，１９８８，ｔ５（２３０）：８３—９７．　根据骨折类型和术中复位固定后稳定程度，合理选择下肢　牵引１—３周，避免侧卧４—８周，这样有利于髋臼骨折复位的稳　定，有利于股骨头血运恢复。功能训练遵循早期活动，晚期负重　【４】徐莘香，刘一，金安．髋臼骨折的切开复位内固定治疗叨．骨与关节损　伤杂志，２００１，１６（３）：１７５—１７７．　（收稿日期：２００７—０７—２４）　（上接第５１页）　粘膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，需外移甚至　部分切除下鼻甲，否则切割器难以接触到鼻咽侧壁及突人鼻腔　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａｄｅｎｏｔｏｎｓｉｌｌａｒ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ｉｎ　ｉｎｆａｎｔｓ们．　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００３，６７（１　ｏ）：１０５５—１０６０．　［４１　Ｃｏｎｔｅｎｅｉｎ　Ｐ，ＧｕｉＵｅｍｉｎａｕｈ　Ｃ，Ｍａｎａｃｈ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｒａ￣ｏｗ－ｕｐ　的腺样体，手术操作容易但对鼻腔结构和功能造成损伤，术后鼻　腔黏膜易水肿等局限，经口进路则无上述缺点。　［参考文献】　【１】胡雨田．咽科学【＾　．第２版．上海：上海科学找树出版社，２０００：６６，２４１．　【２】黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　１９９８：３４８—３５２．　ｎｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓａｍｓ　ｏｆ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ（ＯＳＡ）ａｎｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｓｎ—　ｙｄｒｏｍｅｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｉｎｆａｎ￣ａｎｄ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ［Ｊ］．ｉｎｔ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，　２００３，６７￣ｕｐｐｌ　１）：Ｓ１　１９－１２３．　【５】Ｈａｖａｓ　Ｔ，Ｌｏｗｉｎｇｅｒ　Ｄ．Ｏｂｓｔｒａｃｔｉｖｅ　ａｄｅｎｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ：ｎ　ｉｎｄｉａｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｏｗｅｒｅｄ—ｓｈａｖｅｒ　ａｄｅｎｏｉｄｅｅｔｏｍｙ［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　Ｏｔｄａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，　２００２，１２８（７）：７８９－７９１．　Ｉ３１　Ｇｒｅｅｎｆｅｌｄ　Ｍ，Ｔａｕｍａｎ　Ｒ，ＤｅＲｏｗｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　（收稿日期：２００７—０７—０４）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６１