工程名称 委托实验单位 样品名称 产 地 （生产厂家） 合格证号 使用部位 委托日期 样品数量 代表数量 样品规格 柱、梁 实 验 内 容 及 要 求 备注 取样人 见证人 见证取样送检送样人授权书
（质量监督机构） 将研究决定授权 、 同志任 工程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位试验单位予以认可。 见证取样人印章（签字） 见证取样人印章（签字） 授权人（工程项目经理） 施工单位（章） 年 月 日 年 月 日 见证单位及见证人员授权书
（质量监督机构） 现委托 为我单位承建的工程见证单位，负责该工程见证取样工作。 建设单位（章） 年 月 日 经研究决定授权 任 工程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位、试验单位予以认可。 授权人（总监理工程师）： 监理（建设单位）：（章） 年 月 日 年 月 日 见证取样和送检印章（签字） 见证取样和送检印章（签字）
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