优质医院创建工作评分细则

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、简化就医手续，优化门急诊流程，缩短候诊时间。服务态度恶劣扣1分，推诿患改善服务态度，（5分） 者造成不良后果的扣1分 优化服务流程，提升服务水平，打造诚信3、推进同级医院检查、检验结果互认，促进合理检没有必要的重复检查扣1品牌。 查，降低患者就诊费用。（5分） 分 （10分） 加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，打造素质品牌。 （10分） 学习，按法规设定科 研项目。 2、科研项目符合法律法规和医学伦理原则，按规定不符合法律法规扣2分，未签（10分） 审批，在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选署知情同意书扣2分 择权，签署知情同意书，保护病人安全。（4分） 1、开展患者和社会满意度调查工作，出院患者满意出院患者满意度80％扣2分，度100％。（5分） 60％以上扣4分，60％一下扣6分 2、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严 肃行业纪律。切实加大对诊疗过程中违法违纪行为收受红包一次扣2分，有患者的惩戒处罚力度，严肃查处乱收费、收受或索要“红投诉一次扣2分 包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，达到自我净化卫生队伍的目的。（5分） 1、按时参加院里及科室组织的业务学习活动及医疗不参加培训、学习者扣2分， 安全培训，参加“三基三严”培训及考核，熟练掌不参加考核者扣2分，考核不积极参加业务握新法心肺复苏方法及无菌操作。（6分） 合格者扣2分 1

白城市医院优质医院创建工作评分细则（医疗质量管理） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、认真落实首诊负责制、三级医师查房制度、 十三项核心制度 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救建立并落实医疗质量和医疗安全的十三（10分） 制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制项核心制度，考核落实情况，没有落实制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等十三项度的，每项扣1分。 核心制度，实行医疗质量责任追究制。(10分) 诊疗质量 （35分） 1、对每位患者制定切实可行的诊疗计划，并诊疗计划不详细扣2分，没有按照诊疗规落实实施。应用诊疗指南和诊疗常规指导临床范进行临床诊疗工作的扣2分，出院医嘱诊疗工作.临床路径试点科室严格按照临床路不详细的扣2分。 径规范诊疗行为。（6分） 2、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（5分） 3、加强落实手术分级、麻醉分级管理。组织落实重大疾病规范化诊疗工程，规范植入技术、血液净化、肿瘤性疾病、内镜技术等诊疗工作。（8分） 出院医嘱不详细扣2分 重大疾病诊疗不规范者扣2分，没有进行手术分级及麻醉分级管理的各扣1分，有植入手术科室，血透室，有肿瘤性疾病科室及腔镜室诊疗不规范各扣1分。 4、认真落实临床路径工作，专人管理，每月落实不好扣2分，无专人管理扣2分，信20日前将统计数据上报医务科。（6分） 息上报不及时扣2分 5、入出院诊断符合率≥90%；治愈好转率≥ 95%；无菌手术切口感染率≤0、5％；3日诊 断率达90%以上；甲级病历率≥90%；病床使用率≥85%；择期手术患者术前平均住院≤3天，会阴裂伤率10%以下（妇产科）。（10分）

一项不合格扣2分 2

重点要求 临床药物应用 质量管理 （20分） 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、合理用药，选择正确的药品和用法用量，不合理用药扣2分，给药途径不合理扣2通过正确的途径，给予适宜的病人。（4分） 分 2、处方规范化书写，每月医院药事委员会要 进行处方点评。（4分） 处方书写不规范每项扣2分 3、严格执行抗菌药物分级管理制度。切实落未执行抗菌药物分级管理的扣4分，抗菌实I类（清洁）切口、剖宫产手术围手术期预药物用药强度大于4000D扣2分，外科防用抗菌药物管理实施细则，抗菌药物使用强手术预防用药时间超时扣2分 度力争控制在40DDD以下。住院患者外科手术预防用药使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（8分） 4、符合国家基本药物应用原则。（4分） 不符合用药规定扣2分 医疗安全 （5分） 病案管理 （10分）

高度重视医疗安全，做好医疗服务中的告知工告知不到位扣2分，产生医疗纠纷者扣3作。特殊检查、特殊治疗要建立知情同意书，分 重危病人及时履行上报及告知义务。（5分） 严格按照病历书写基本规范书写病历，保护病丙级病历扣1分，泄漏病人隐私者扣1分，案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、丢失、损毁、篡改、非法借阅病历者扣1非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。（10分） 分。

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白城市医院优质医院创建工作评分细则（药事管理）

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、开展抗菌药物应用专项治理行动。加强处方点评每个季度没有进行处方点评扣2和超常预警，严格控制抗菌药物的不合理使用。（10分，处方点评中不合格的扣3分， 分） 2、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，对全院每季度没做细菌监测的扣1分，医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进抗菌药物使用不合格的扣1分，行排名和公示。（5分） 没有进行越级使用审批的扣1分 3、对开具大处方、违反规定为商业目的进行统方的以商业为目的进行统方的扣2医生不仅要从严处理，还要严肃追究科室负责人的责分； 任。（4分） 4、审核处方应由具有4年以上实际工作经验的药师工作年限短于4年扣2分 担任。（4分） 5、医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办处方点评工作表填写不好扣2法》《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，填写分，对不合理用药没有进行有效处方点评工作表，对临床部合理用药进行有效干预。干预扣2分 （4分） 6、加强处方规范化管理；实行按药品通用名处方； 开展处方点评工作，对处方进行全量审核，登记并定 期通报不合格处方。对不合格处方应拒绝投药，需经不按规定发放药品者扣2分 医生修改合格后方可投出。抗菌药物要按抗菌药物分级管理要求审核处方。（4分） 处方管理，点评制度和程序及抗生素管理 （35分） 4

7、贯彻落实药事相关法律法规规章，措施具体、有效。（4分） 不符合法律法规扣2分 重点要求 建立临床药师制，配备专职临床药师，临床药师职责明确，按有关规定参与临床药物治疗工作。 （26分） 检查方法与检查内容 1、药剂科有健全的工作制度，有全员培训计划，培训记录及考核结果。（2分） 2、严格管理药库、药房，干燥通风良好，有防止药品发霉变质、虫蛀、鼠咬措施，进药有计划，把关要严格，不使用假劣霉烂过期失效及“三无”药品，确保病人用药安全。（4分） 扣分依据 制度不完善扣1分无培训记录扣1分 药品保管不力够2分，药品“三无扣2分” 实得分 3、特殊药品特殊管理，有制度，有记录。严格管理毒麻、麻精药品管理出现疏漏的扣2剧药品，做到“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、分，产生严重后果的扣2分 专用处方、专册登记）。（4分） 4、药品齐全，常用药供应及时，无假药、伪药、过期药。药品供应能满足临床紧急特殊抢救、突发事件用药需要。（4分） 常用药供应部及时扣2分 5、调剂员投药要准确，特殊药特殊用法要详细交待，药调剂员投药不准确扣2分，产袋填写正确，清楚，项目齐全。调配处方出差率＜2/1000 生严重后果的扣 2分 中药处方称量误差＜±5%。（4分） 6、开展临床药物不良反应监测和报告，资料完整。对临药品不良反应资料不完整扣2床用药配伍禁忌与合理用药进行监督指导，确保病人用分 药质量。（4分）

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7、新药或新进的药品剂型、剂量改变及时通知临床科室，院内基本用药目录，急诊用药并有记录。建立院内基本用药目录，、急诊药房用药目录。 目录不完备的扣2分 （4分） 重点要求 国家基本药物方面 （5分） 检查方法与检查内容 8、临床药师按规定参与临床药物治疗，为临床医生、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。（4分） 加强对国家基本药物制度有关政策的学习，建立国家基扣分依据 药师为临床用药信息提供不力扣2分 实得分 本药物临床使用制度，制定本院基本药物临床使用目录，基本药物制度不健全扣1分，无使用目录扣2分。 并确定实施方案，制定国家基本药物培训计划，有记录，有考核。

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白城市医院优质医院创建工作评分细则（影像科室质量管理）

重点要求 符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，提供24小时检查服务。 （15分） 严格审核制度，建立并落实疑难病例分析与集体读片制度 （15分） 检查方法与检查内容 1、建立常规、急诊的医学影像服务项目清单，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床日常诊疗与24小时急诊检查服务。 （6分） 2、严格执行操作规程，落实设备保养、维护、检修、校正和应急服务制度。（4分） 3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。（5分） 扣分依据 不符合国家规章标准扣2分，夜班漏岗扣2分，产生严重后果扣2分 不那操作规程扣2分，设备检修部力扣2分 制度不健全扣1分，出现报告差错扣1分，由此发生纠纷扣2分 实得分 1、报告时限急诊<30分钟，平诊X线检查<2小 报告超过时限扣2分，报告书时，CT\\MRI<24小时，疑难检查病例<48小时，写不规范、表述不清扣2分，由诊断报告的内涵和书写符合基本规范，表述清楚，此产生纠纷扣2分 不适用非专业用语。（6分） 2、诊断报告逐级签字审核。（4分） 没有逐级签字审核扣2分 3、落实疑难病例讨论制度、集体读片制度和临床 会诊制度，对存在的质量缺陷及质量失控有记录、没有落实上述制度的每项扣1有分析、有改进。（5分） 分，没有记录扣2分 7

废1、照片合格。X线甲片率≥40%，废片率≤2%，X线甲片率低于40%扣2分，片率高于2%扣2分，质量失控CT、MR、DR片出现质量失控时能及时处理。（5没能及时处理扣1分 分） 重点要求 质量管理 （30分） 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2、各类影像诊断与临床诊断符合率85%。（5分） 低于85 %扣2分；低于60%扣2分 3、照相登记清晰、照相袋填写不缺项、照片外借以上每项不合格扣1分 有手续。（5分） 4、库存物品不流失，帐目清楚，出入库有手续。 （5分） 5、各种检查随来随检。为病人提供影像咨询。 （5分） 6、定期进行质量评价，至少每个月召开一次科内质量管理与持续改进工作会议，每季召开一次科室间联席会议。（5分） 库管不力扣3分 不为病人提供影响咨询扣2分 没有召开质量管理会议扣2分 1、有医务人员职业安全隐患防范预案。（2分） 2、有放射事故应急预案，意外事件处置预案。 环境保护及人员职业安全防护 （2分）

没有预案扣2分 没有扣2分 8

（10分） 防护不规范扣2分，没有告知扣2分，产生纠纷扣2分 织进行屏蔽防护，并事先告知病人和受检者辐射对3、对患者的射线防护要规范，对其敏感器官和组健康的影像。（6分） 白城市医院优质医院创建工作评分细则（输血质量管理）

重点要求 落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 （42分） 检查方法与检查内容 1、严格的质量控制措施，全科人员对制度措施熟悉。（6分） 2、季度及时召开输血委员会，记录详实。（6分） 3、定输血不良反应与输血感染报告制度。（6分） 4、控制输血感染。（6分） 5、输血质量考核制度和信息反馈制度。（6分） 6、规范的再核对检查流程。（6分） 扣分依据 不熟悉扣2分 无记录扣2分 每项无制度扣2分 发生输血感染扣2分，产生严 重后果扣3分 无制度扣2分 流程不规范扣2分 实得分 7、为临床提供24小时供血服务，无非法自采，自供血 漏岗扣2分，非法自采扣2及非法定渠道用血。（6分） 分，费法定渠道用血扣2分 1、入库、出库有严格核对血袋的编码、编号、血型、外核对不严格扣3分，产生严重依据相关法律、法规观等。全血和成分输血适应证合格率≥90%。（9分） 后果扣3分，适应症合格率低制度，保证输血安全。 于90%扣3分 （28分） 2做好各项记录，统计和总结工作。（5分） 记录簿详细扣2分，无统计、总结工作扣2分

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3、血温度监测和储血时间符合规定，库血质量合格。储库血质量不合格扣2分，储血血冰箱有定期消毒与细菌培养记录，专用冰箱分区贮存，箱无消毒记录扣2分 有温度记录与报警装置。（7分） 4、与临床会诊及术前用血讨论。（7分） 不参加会诊扣3分 白城市医院优质医院创建工作评分细则（病理质量管理）

重点要求 符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，落实全面质量管理与改进制度。（70分） 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、应开展的项目齐全，全科人员应熟练掌握技技术操作常规不熟练扣3分 术操作常规，项目齐全，掌握熟练。（10分） 2、有质量管理制度，定期开展质量评价。建立切片合格率低于90%扣3分，，快 完善的质量保证体系。切片合格率≥90%，快速速冷冻切片诊断正确率低于95%扣冷冻切片诊断正确率≥95%，术中冰冻病理自送3分，石蜡切片诊断正确率低于检到出具结果时间≤30分钟，石蜡切片诊断正确95%扣3分，术中冰冻病理自送检率≥95%。（12分） 到出具结果时间超过30分钟扣3分 3、病理报告及时、规范、准确，有审核制度，报告不及时、规范、准确各扣2分， 报告单字迹清楚，内容精炼，重点突出，诊断明报告单合格率低于98%扣2分 确，报告单合格率≥98%。（8分） 4、病理医师能够解释临床病理检查结果，为临不能够解释病理结果扣4分 床诊断提供支持服务。（8分） 5、建立并严格执行标本核对制度，建立报告收标本核对出现差错的扣2分，造成发，登记、归档及资料借阅等制度。（8分） 严重后果的扣2分，报告收发出错扣2分 10

6、严格执行疑难病例专家会诊制度。资料保管疑难病例不会诊扣3分，资料保管制度健全，有检索手段，资料无丢失。 制度不健全扣3分 7、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测。 8、能做到穿刺一人一针一管，废弃的标本要做到无害化处理。 没有进行检测的扣3分，产生严重后果扣3分 废弃标本处理不当扣3分，产生严重后果扣3分 白城市医院优质医院创建工作评分细则（检验科室质量管理）

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 检验项目不符合要求扣4分 实得分 贯彻落实《医疗机构1、检验项目符合法定要求，满足临床需要，保证疑临床实验管理办法》，难杂症的诊断，不开展已淘汰和未经批准的项目。（4为病人提供满足临床分） 诊疗需要的临床检验2、提供24小时急诊检验服务和提供24小时急诊服服务（10分） 务项目清单。（4分） 3、保证检验结果的报告时间满足临床诊疗的需求。 （2分） 建立并执行各项规章1、有完善的标准化操作规程、记录档案。（5分） 漏岗扣4分 出具报告时间过长扣2分 没有操作规程扣2分 没有质量管理记录扣2分 没有安全准则扣2分 11

制度，严格遵守相关技术规范和标准 （10分） 重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序（20分）

2、质量管理记录至少保存2年。（5分） 1、落实生物安全管理制度，严格规定安全准则（5分） 2、制定实验室消毒措施，保留消毒记录。（5分） 没有消毒措施扣2分，没有记录扣2分 3、设置专门的储藏室、储藏柜，制定专人发放，明试剂储存不力扣2分 确记录。（5分） 4、设立警示标识，对实验室生物安全、化学安全等做出充分警示。（5分） 检验报告规范、完整，1、所有检验报告单格式规范、统一。（5分） 没有安全警示扣2分 检验报告格式不规范扣2分 实得分 建立检验报告发放制 报告发放、审核制度落实不力扣度及审核制度，保证2、落实检验报告发放制度、审核制度及双签名制度。2分 检验结果及时、准确，（5分） 3、落实检验危急值通知制度。（5分） 危急值通报不及时扣3分 保护患者隐私权 （15分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 标本接收记录簿全扣2分 检验质量控制不详细扣3分 1、实验室有明确的标本接收、拒收标准及拒收记录。落实全面质量管理，（5分） 保证检验质量的准确2、做好检验前、检验中、检验后的质量控制。（5分） 性（15分） 3、提供检验结果的解释和咨询 ，由具备临床检验专检验结果的解释和咨询工作不好业资质的人员进行检验质量控制，解释检查结果。 扣3分 （5分）

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白城市医院优质医院创建工作评分细则（行政质量管理）

重点要求 医疗质量体系管理 （70分） 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农没有对口支援的计划和实施方案村卫生工作的决定》，培训受援医院的管理人员和专业扣2分，不服从医院安排进行对技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，服从口支援的扣1分 计划安排。（10分） 2、完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无推诿、推诿、延误者扣2分，发生不良延误，误医疗安全事故、院内感染、生物安全等不良事件者扣2分。 事件。（5分） 3、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管没有建立委员会每项扣0.5分，理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管委员会不健全扣1分。 理委员会、输血管理委员会等管理组织。（10分） 4、有防止医疗差错事故的措施，有差错事故登记本，有事故讨论记录（5分） 没有扣2分 13

5、经常深入科室，疗区，了解工作情况（5分） 6、按标准对各医疗科室进行督促，检查，评分。 （5分） 工作情况不够了解扣3分 检查力度不够扣2分 7、能及时掌握各项医疗指标，看完成情况。（5分） 各项医疗指标不能及时掌握扣2分 8、有健全的科研、新技术、新项目、公开发表论文登记簿及时扣2分，记录簿详尽及著作登记。（5分） 扣2分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 9、有全院进修学习计划，进修人员有学习总结，院进修计划部合理扣2分，新科研、科技委员会有评语，有开展新科研，新技术申请报告。 新技术没有申请报告扣2分 （5分） 10、能定期开展院内学术活动，每月不少于1次（业务学习等）（4分） 11、有健全的业务技术考试制度。（5分） 12、有不同层次业务骨干队伍，有培养计划，有梯队建设，有进修，实习人员登记，有学习计划材料。 （6分） 业务学习组织不力扣2分 没有扣2分 没有各扣2分

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白城市医院优质医院创建工作评分细则（门急诊医疗质量管理）

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2、门诊专业技术人员配置合理，提高门诊确诊率。人员配置不合理扣2分， （6分） 3、急诊科人员资质完备，急诊抢救工作由主治医资质不够扣2分，抢救工作成员资 师以上（含主治医师）负责。（8分） 质不够扣2分 急诊医护人员能正确熟急诊医护人员能正确熟练使用各种抢救设备，熟练设备操作不熟练扣3分，新法心肺练使用各种抢救设备，熟掌握新法心肺复苏的ABCD四步法技能。（10分） 复苏的操作不熟练扣4分 练掌握心肺复苏的ABCD四步法技能。（10分） 1、进一步推行全年无假日门诊，并进行公示，延门急诊漏诊1次扣1分 急诊服务流程规范，长门诊时间。（8分）

门急诊设备设施、专业人员设置符合要求 （20分） 1、急诊科仪器设备及药品配备处于备用状态，仪仪器设备没有处于备用状态扣2器设备性能良好。急诊通讯装置满足需要。（6分） 分，通讯装置不完备扣2分 15