游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
申请人 基 住 所 本 注册资本 情 使用面积 况 场所电话/传真 法 姓 名 定 代 表 户籍所在地址 人 主 姓 名 要 负 责 户籍所在地址 人 身份证号码 移动身份证号码 （㎡） 游艺机数量 游戏机数量 （万元） 经济类型 移动 电 话 电话 电 话 电话 欢迎共阅
投资方名称或姓名 资 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 本 % % % % 构 成 联系人 移动电话 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 电话/传真 欢迎共阅
申请人提交的申请材料列表（背面）
提交情况 序号 项目 （提交的打“√”） 1 2 3 4 娱乐场所设立申请登记表 企业名称预先核准通知书或营业执照 组织机构和章程 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》 第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁 合同或者租赁意向书 经营场所地理位置图 场所内部结构平面图 5 6 7 8 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合 格证》 环境保护行政部门出具的批准文件 10 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还 应当提交商务主管部门的批准文件 欢迎共阅
12 游戏游艺设施设备情况登记表 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等） 其他材料 13 14 欢迎共阅
游戏游艺设备登记表
序号 游戏游艺设备名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 生产厂家信息 备注 欢迎共阅
10 11 12 13 14
15 16 合计（台数） 欢迎共阅
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