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国医大师路志正:治疗老年疑难病经验

2020-10-22 来源:好走旅游网
国医大师路志正:治疗老年疑难病经验

▲路志正 国医大师(1920.12-)随着社会快速发展、人们寿命延长,许多老年患者呈多种疑难病共病现象。本文对国医大师路志正治

疗一老年患者10余种疑难病共病验案,进行了实录与笔按,分享和传承路志正治疗老年疑难病共病学术经验,发挥中医整体辨治疑难病的优势,实现使患者少用药及低疾病活动下的延年益寿。

国医大师路志正擅长从脾胃观、整体论治疗内、妇、儿科疑难病症,提出“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”系统调理脾胃学术思想。本文特将路老治疗一老年患者10余种难治病共病验案,按就诊时序予以实录,并添笔按,以期助力同道临证。

1第一阶段:疏肝通络、清热化湿、养血柔肝治胁痛、水肿 倪某,女,时年70岁。2015年4月16日初诊。主诉:疱疹后右胸胁痛5年余。现病史:患者2009年11月,因治疗膜性肾病服免疫抑制剂他克莫司,诱发严重右胸胁部带状疱疹,虽经住院治疗,遗留右胸胁牵连背部疼痛不已,呈隐痛或刺痛,遇热尤甚,故慕名来京,请求医治。

刻诊:患者右胸胁牵连背部疼痛,性情急躁,语速较快,面色潮红,颜面下肢浮肿,乏力明显,活动后心悸,睡眠欠佳,纳可,二便

调。舌体中略胖、质淡红黯滞,舌苔薄黄腻,脉沉弦缓。

既往史:膜性肾病7年,服甲泼尼龙隔日1片(4毫克)及中药汤剂,病情维持较稳定。甲状腺功能低下、高血压病、动脉粥样硬化史,服左甲状腺素钠片、厄贝沙坦、阿托伐他汀钙片。西医诊断:带状疱疹后遗肋间神经痛,膜性肾病,高血压病,动脉粥样硬化。中医诊断:胁痛,水肿。辨证:肝经湿热,血络瘀阻。治法:疏肝通络,清热化湿,养血柔肝。

处方:橘叶15克,柴胡12克,黄芩10克,龙胆草10克,郁金12克,醋延胡索12克,川楝子12克,丹参15克,路路通10克,忍冬藤20克,赤芍12克,醋香附10克,六一散(包煎)30克,炒杏仁9克,麸炒薏苡仁30克。14剂,水煎服,日1剂。

按语:本案老年女性,患膜性肾病、高血压等多种基础病。膜性肾病是目前较为常见的由免疫复合物沉积导致的肾小球疾病,临床上以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现,其辨治可法轨“水肿”之法。此患者素为膜性肾病所扰,其体呈湿热瘀阻、气阴两伤之态,加之性情急躁,肝胆之火易升,致使春令少阳失和。患者就诊之际,时值暮春,带状疱疹后遗神经痛虽历五载,却未减丝毫,显系湿热余毒蕴伏,瘀阻经络所致。

中医治疗带状疱疹应重视清热利湿、解郁行气,但对于病邪久延之体,则以补体之所亏,视为攻邪之所存。久病胁痛,肝经血虚,分野失养,致少阳之令不行,当其所旺之时,更宜体用两顾,柔养兼施。路志正抓患者主症,其治疗法眼聚于胸胁之痛,以疏肝通络、清化湿热为主,佐养血柔肝,以龙胆泻肝汤合金铃子散化裁,一方而两擅其能。更佐丹参、赤芍、延胡索、路路通凉血散瘀,忍冬藤清热解毒;兼以炒杏仁、炒薏苡仁、六一散,调达三焦,清利水湿,气血水同治,整体疏浚患者体内之湿热,使五经并行,揆度为常。2第二阶段:健脾益气、养心益肾、佐疏肝利湿热治紫斑、不寐

2015年10月29日复诊:患者8月在当地治疗,其间皮下紫癜加重,故赴京求诊。患者服上方3周,右胸胁痛改善。

刻诊:双上臂片状紫斑,色黯淡滞,无瘙痒及脱屑,追问有非血

小板减少性紫癜史7年,右胸胁隐痛或刺痛、伴瘙痒,轻度浮肿,疲乏,思虑多,睡眠差,间断服艾司唑仑,纳食、二便正常。舌胖略红,舌苔薄白干而有裂纹,脉右弦细、左细弱。近查尿检红细胞1~3/视野,24小时尿蛋白定量58.99(正常0~150)毫克/24小时,凝血活酶时间21.8秒,纤维蛋白原199毫克/分升。西医诊断:非血小板减少性紫癜,膜性肾病,带状疱疹后遗神经痛,睡眠障碍。

中医诊断:紫斑,胁痛,水肿,不寐。辨证:肝郁脾虚,心肾不交,水瘀交阻。治法:健脾益气,养心益肾,佐以疏肝。

处方:太子参12克,生黄芪15克,麸炒苍术15克,麸炒白术12克,橘叶15克,预知子12克,当归12克,川芎9克,赤芍12克,白芍12克,炒酸枣仁18克,炒杏仁9克,麸炒薏苡仁30克,玫瑰花12克,土茯苓30克,绵萆薢12克,益母草15克,首乌藤15克,甘草6克。14剂,水煎服,日1剂。

按语:非血小板减少性紫癜,现代医学多采用激素、免疫抑制剂等法治疗,近期疗效较显著,但患者可能会出现耐药、激素依赖、免疫低下、胃肠道症状等副作用。中医依其临床表现,将其按“紫斑”“肌衄”等论治,并遵“止血、消瘀、宁血、补血”四法分期组方,治各有重,疗效突出。路志正认为,此患者血泛肌肤,紫斑迭现,晦泽不明,乃因久病脾肾亏虚,脉络失统,气血不循常道,借肝风之暴张而破络外溢;加之血分湿热瘀阻,郁热伤阴,心肾不交,神魂不安,致使阳失封藏而难入坎宫,水火相离,眠浅而神伤。

路志正以为,上工之医,未诊病时,并不先存意见,亦不生心自全,唯以有是病用是药耳。此次患者就诊,以紫斑为主诉。主诉即主求,诉者,心之音,神之使尔。路志正针对其主诉,并不一味承袭其旧,以凉血清络为是务,而是认为“阳无可攻当清解,阴不能温清补痊”,针对此阴分紫斑,治以健脾益气,养心益肾,佐以疏肝、清利湿热等法。方拟补中益气汤、酸枣仁汤合程氏萆薢分清饮化裁。以太子参、生黄芪、炒白术健脾益气,炒白术、炒苍术一补一运,健脾化湿;当归、川芎、赤芍、白芍、炒酸枣仁、夜交藤养血柔肝,活血通络,养心安神;橘叶、预知子、玫瑰花舒肝理气而不伤阴;炒杏仁、

炒薏苡仁调三焦、祛湿邪;土茯苓、萆薢清热利湿,益母草活血利水,祛瘀生新。辨证精准,药中靶的,紫斑得消。3第三阶段:补益气阴、泻肺化饮、养血润燥治胸痹、瘙痒

2016年2月18日复诊:服上方紫斑消退,诸症好转。近3个月反复流涕,胸闷,活动后气短,乏力,皮肤瘙痒,下肢浮肿,右胸胁背间断刺痛,睡眠较差,时嗳气,二便调。舌胖大淡红,舌苔黄腻,脉虚弦尺弱。查肺CT示:两肺增殖钙化灶。西医诊断:间质性肺病,膜性肾病,肋间神经痛。

中医诊断:肺痹,瘙痒,胁痛,水肿。辨证:气阴不足,血虚化燥,痰水瘀阻。治法:益气阴,和胃气,化痰饮,养血润燥。

处方:太子参12克,南沙参15克,麦冬12克,山药15克,葶苈子(包煎)10克,桑白皮12克,炒白蒺藜12克,当归12克,赤芍12克,丹皮12克,丹参15克,旋覆花(包煎)9克,生地12克,旱莲草12克,女贞子15克,穞豆衣12克,橘络12克,川牛膝12克,建曲12克。14剂,水煎服,日1剂。

茶饮方:荷叶12克,蝉衣12克,麸炒薏苡仁30克,白茅根20克,佛手6克。7剂,水煎,代茶频饮,2日1剂。

按语:间质性肺病是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变,以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症等为临床表现的病理实体总称,其诊断复杂,病情多变,严重影响患者的预后。中医通常将其归属于“肺痹”的范畴来予以辨治。患者此诊胸闷气短、鼻流清涕、皮肤瘙痒突显。盖素体气阴亏虚,值寒冬多燥,易感风寒,肺失宣肃,饮邪内盛,上痹胸肺。《素问·痹论》载:“肺痹者,烦满喘而呕。”《素问·玉机真脏论》曰:“肺痹,发咳上气。”

治宜补益气阴,泻肺降胃,养血润燥。药以太子参、南沙参、麦冬、山药补益气阴,以资化源;葶苈子、桑白皮泻肺逐饮,旋覆花、橘络、丹参、赤芍降肺胃,化痰饮,通经络;白蒺藜疏肝平肝,祛风止痒;当归、赤芍、丹皮、丹参养血凉血散瘀;生地、旱莲草、女贞

子滋阴补肾,穞豆衣有养血滋阴补肾、平肝清热祛风双重作用;川牛膝祛风利湿,通经下行;建曲健脾消食,理气化湿,外散风寒,甚合本案。对叠加复杂病情,路志正喜配茶饮方,一可增强或补充主方,二可持续药力。本案之茶饮方,有轻疏肝胆、健脾祛湿、凉血祛风之功,口感清淡,方用精妙。

4第四阶段:益气养心、健脾滋肾、佐以清暑治夏暑骨痹、胸痹 2016年8月4日复诊:患者4月前因骨痛、关节痛停服激素,肾病有所反复,后于当地中药治疗至今。刻诊主诉双髋、膝关节痛,肢体骨痛左侧甚,疲乏,易于感冒,轻度胸闷,右胸胁痛,无明显水肿。舌淡红略黯,舌苔薄黄腻有裂纹,脉左寸关弦数尺弱、右细弱。查核磁示:左膝、股骨下段及胫骨上段异常信号灶,考虑多发灶性骨梗死;左膝关节外侧半月板前角退变;左膝关节积液。西医诊断:多发灶性骨梗死,膝骨关节病,间质性肺病,膜性肾病,肋间神经痛。

中医诊断:骨痹,胸痹,胁痛。辨证:气阴两虚,暑湿内蕴,肾精虚衰。治法:益气养心,健脾滋肾,佐以清暑。

处方:太子参12克,五味子4克,麦冬10克,生黄芪15克,麸炒苍术12克,麸炒白术10克,炒杏仁9克,麸炒薏苡仁30克,厚朴花12克,佩兰后下12克,荷叶12克,炒扁豆12克,泽泻12克,预知子12克,麸炒神曲12克,炒山楂12克,炒麦芽12克,六一散(包煎)15克。14剂,水煎服,日1剂。

按语:骨梗死又称骨髓梗死,指发生在骨干和干骺端的骨坏死,常好发于股骨下端和胫骨上段,临床上较为少见。中医认为,肾主骨藏精,骨之坚强与肾精之盈损虚实密切相关。患者高年,肾虚精亏,加之长期使用激素,暗耗精髓癸水,使骨失充养而致骨痹。然时届荷月,天暑之气下迫,患者气阴亏虚之体,逢湿热偏盛之时,恐难骤补先天精气,权衡之法,唯以勉借后天以养先天,使胃气充而金降水泽。路志正处方以益气养心、健脾滋肾、清暑化湿为大法,仿清暑益气汤意,择其轻清灵动气机之品,以和缓醇正之味,使黄芪、二术、杏仁、预知子、炒扁豆等益气阴,调三焦,资化源,以坤元之力补先天造化,因时而动,整体调治。5第五阶段:先益气养阴、调理脾肾、继泻肺逐

饮治紫斑、支饮

2017年9月14日复诊:患者自2016年12月感冒后诱发咳喘加重,住院诊断为间质性肺炎,后出现蛋白尿、水肿及皮下紫癜加重,经中西药治疗,病情虽渐平稳,激素得以减量,但紫癜、胸憋气喘无根本好转,遂转请诊治。2017年8月9日胸部CT示:双肺散在小斑片影,两侧胸腔少量积液,心包积液。2017年9月11日化验:血小板178×109个/升,血清白蛋白36.3克/升。刻诊:活动后胸憋气喘,心悸,自汗,周身乏力,颜面肢体浮肿,四肢紫癜色黯成片,小便略黄,大便正常。舌质黯嫩,舌苔薄黄腻,脉缓弱小滑。西医诊断:非血小板减少性紫癜,间质性肺炎,胸腔积液,心包积液,膜性肾病。

中医诊断:紫斑,肺痹,支饮,水肿。辨证:脾肾亏虚,血失统摄。治法:益气养阴,调理脾肾。

处方:太子参12克,生黄芪15克,麸炒白术12克,山药15克,炮姜8克,阿胶珠(烊化)6克,仙鹤草15克,山茱萸10克,石斛10克,益母草15克,生龙齿(先煎)12克,炙甘草6克。14剂,水煎服,日1剂。

2018年1月25日复诊:药后紫癜缓解,后改服治支饮咳喘方药(生脉饮合旋覆花汤、葶苈子大枣泻肺汤化裁),水肿、咳喘改善。但因紫癜反复,又服9月14日方,服药期间紫斑减少,近3天停药复发,左上下肢内侧多发,呈黯紫色。反复感冒,鼻流清涕,近5天头痛,咳嗽,胸闷气喘,左肩背拘急即全身无力,面色潮红浮肿,纳可,二便通畅。舌体胖偏黯,舌苔黄厚腻,脉濡数按之无力。路志正认为,紫斑色黯,属于阴斑,又外感风寒,表邪未尽,治宜调营卫,清湿热。

处方:生黄芪15克,麸炒白术12克,防风10克,蝉蜕10克,僵蚕8克,紫珠草15克,牡丹皮12克,麸炒薏苡仁30克,炒杏仁9克,葶苈子(包煎)12克,泽兰12克,泽泻10克,盐知母6克,盐黄柏6克,川牛膝10克。14剂,水煎服,日1剂。

茶饮方:大黑豆15克,赤小豆15克,生薏苡仁30克,益母草18克。7剂,水煎代茶饮,2日1剂。

按语:患者病重复杂,当前紫斑、胸憋气喘突出,前诊以虚为主,路志正采用益气养阴、调理脾肾之法。方中以太子参、生黄芪、麸炒白术、山药、炙甘草益气健脾;山药、山茱萸、阿胶珠、石斛滋阴补肾,养心缓急,阿胶珠、仙鹤草养血止血,炮姜温脾阳以摄血,山茱萸、龙齿酸涩止血,龙齿又有镇心安魂之功;益母草活血利水,而不留瘀。药证相符,紫斑缓解。后诊适逢冬季,肺卫不固,风寒引动内饮,饮瘀互结,又血分湿热瘀阻,故患者照服前方紫斑乏效。

路志正转予调营卫,清湿热,泻肺饮。以玉屏风散益气健脾,疏风固表;蝉蜕、僵蚕轻宣郁热,凉血祛风;紫珠草、牡丹皮凉血止血;炒葶苈子强心泻肺逐饮,炒杏仁、炒薏苡仁宣肺健脾祛湿;泽泻、泽兰清利湿热,活血利水;知母、黄柏、川牛膝清降相火,川牛膝配蝉蜕、僵蚕,升降相宜。茶饮方补肾活血,清利湿热,辅治肾病。法随证变,方随法调,始效如桴鼓。

6第六阶段:先轻清宣肺、降逆平喘、继补气阴、泻肺化饮治咳喘 2018年3月15日复诊:服上方至今,患者肢体紫斑、流涕明显好转,精神转佳,体力渐充。近5天咽痛,咳嗽,胸闷气喘加重,活动尤甚,少痰,肩背紧痛,疲乏,口干,二便正常。目前,强的松减至每日2.5毫克。舌胖略黯红,舌苔黄厚腻、有裂纹,脉沉弦而数。西医诊断:上呼吸道感染,间质性肺炎,胸腔积液,心包积液,非血小板减少性紫癜,膜性肾病。

中医诊断:咳嗽,喘证,胸痹,紫斑,水肿。辨证:外受风邪,内蕴湿热。治法:轻清宣肺,降逆平喘。

处方一:南沙参15克,蝉蜕10克,僵蚕10克,胆南星8克,蜜麻黄0.8克,生石膏(先煎)15克,茵陈12克,炒杏仁9克,麸炒薏苡仁30克,前胡12克,桔梗10克,酒黄芩8克,紫菀12克,炒紫苏子10克。7剂,水煎服,日1剂,7天后服下方。

处方二:太子参12克,麦冬12克,蜜百部12克,桑白皮12克,地骨皮10克,川贝母10克,紫珠草15克,泽兰10克,枇杷叶12克,鸡内金12克,陈皮9克,炙甘草4克,葶苈子(包煎)12克。10剂,水煎服,3日2剂。

按语:患者久有多种慢病,共病并存,其体内病机杂合,证转万千,当今之际,痼病加以卒疾,则每易使内外交困,表里滞涩。初春时节,春升肝旺,患者外受风热,出现咽痛、咳喘明显。路志正遵仲景古法,缓以济本,急以除暴。先服方急则治标,轻清宣肺以荡表邪,降逆平喘以蠲内患。方以南沙参补益气阴;蝉蜕、僵蚕、胆南星轻宣疏风、清胆化痰;炙麻黄、生石膏、杏仁、炒薏苡仁,宣肺清热,祛湿平喘;桔梗、前胡、紫菀、苏子宣肺降气,化痰平喘;黄芩清肺泄热,茵陈清利肝胆湿热。外感愈后,则表疏里利,减其辛散之品,酌增鸡内金、太子参、麦冬等补益扶中之品,俾使气阴复而肺宣肃有制。7第七阶段:健脾益气、强心祛湿、消积散瘀治胸痹心痛、肠痹

2019年5月23日复诊:服上药1月咳喘、紫斑缓解。刻诊:后背阵发抽掣样痛,伴无力,气短,时嗳气、胃痛,大便滞涩,4~5日一行,腰膝疼痛,下肢浮肿。舌胖质黯滞,舌苔薄白腻浊花剥,脉左沉弦小紧、右虚弦无力、两尺弱。在当地医院检查,考虑冠心病心绞痛、肠系膜动脉硬化。肾病指标较稳定。胸部CT示:两肺炎性纤维灶,两侧胸腔积液,心包少量积液。胃镜示:12指肠球部息肉样隆起。西医诊断:冠心病心绞痛,肠系膜动脉硬化,间质性肺病,胸腔积液,膜性肾病。

中医诊断:胸痹心痛,肠痹,胃痛。辨证:心肺气虚,脾胃薄弱。治法:健脾益气,强心祛湿。

处方:太子参12克,麦冬12克,五味子4克,葶苈子(包煎)8克,麸炒白术12克,麸炒山药15克,茯苓15克,桂枝6克,青皮6克,陈皮6克,当归12克,水红花子8克,炙甘草6克,生姜1片,大枣2枚为引。14剂,水煎服,3日2剂。

2019年7月11日复诊:服上方至今,配黑芝麻粉每日5克,大便正常2日一行,后背掣痛减轻,时胸骨后痛、右胸胁刺痛,嗳气,口干咽燥,乏力,急躁。舌嫩偏淡,舌苔薄白腻,脉左虚弦小数、两尺弱。B超示:肝光点细密,肝内钙化灶,胆囊息肉。诸症轻缓,而肝强脾弱,宜前法增删。

处方:西洋参(先煎)8克,炒麦冬12克,五味子3克,葶苈子

(包煎)8克,玉竹12克,炒白术12克,炒白芍12克,淮小麦15克,当归10克,水红花子8克,郁金8克,生龙骨(先煎)20克,生牡蛎(先煎)20克,炙甘草6克。14剂,水煎服,3日2剂。

茶饮方:淮小麦15克,浮小麦15克,玫瑰花9克,首乌藤15克。7剂,水煎代茶饮,2日1剂。

按语:此诊以冠心病心绞痛和肠系膜动脉硬化为主。冠心病心绞痛,一般可按胸痹心痛予以辨治,路志正以脾胃为中心,从仲景茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等古法中领悟出从脾胃论治胸痹一法,倡古法遗风,明玉版真言。肠系膜动脉硬化,临床可引起消化不良、肠道张力减低、便秘、腹痛等症状。此患者出现肠痹(便秘)即与此有关。患者高年久病,心肺气虚,脾胃薄弱,气滞血瘀,饮瘀互结。

路志正四诊合参,治以健脾益气,强心祛湿。以生脉散、山药补益气阴,当归养血活血,苓桂术甘汤温阳健脾,化饮通痹;佐葶苈子泻肺行水,平喘强心,水红花子破瘀消积,化痰利水,通利二便,一气分,一血分,共达逐饮破瘀;青皮、陈皮疏肝理气,和胃消积,生姜、大枣和脾胃为引。药后大便通畅,背痛缓解。然心急胸痛、胁痛等加重,伴口咽干燥,为肝强脾弱,郁热伤阴。故去茯苓、桂枝温阳化饮,去青皮、陈皮行气温燥;加郁金清心解郁,行气活血止痛,玉竹、淮小麦、炒白芍滋阴柔肝,养心缓急,生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳散结。配茶饮方柔肝缓急,养阴安神,以稳定病情。

追访:2020年新冠疫情发生后,患者在当地调治,其女2021年6月来京就诊时告知,母亲病情平稳,心情愉悦,激素已全部撤减。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

随着我国社会飞速发展,人们生活水平提高,人均寿命明显延长。

据国家卫健委发布,2019年我国居民人均预期寿命达到77.3岁。然而伴随社会信息化、生活快节奏、人们期望值增加等,内伤外感及心身失调共病,退行病变与免疫紊乱交织,许多患者尤其住院老年患者呈多种难治病共病现象。因此,临床上中西药堆砌,顾此失彼,甚至药源性损害者,不乏其数。

国医大师路志正临证八十载,造诣深厚,医术精湛,面对多种重大疑难病,俨然大将,运筹帷幄,定海神针。路志正强调运用中医理法,首抓主症,判别中医疾病;重视整体辨证,辨析主证,兼顾次证。审患者个性体质、饮食习惯,参时令、地域,重舌象、脉诊等四诊合参,同时借鉴西医检查诊断,视为中医四诊延伸,但路志正临证中更强调中医整体辨证,不为西医病名所囿。

针对错综复杂疑难病,路志正注重患者体质,抓临床主要矛盾,提出统筹治疗策略,强调顾护脾胃、扶正祛邪、调整身心。运用中医天人相应、心身合一、脏腑阴阳五行生克制化等原理,以执中央、运四旁,和枢机、畅三焦,调气血、和阴阳,交心肾、固元气为主导,结合疏风、润燥、清热、散寒、清暑、化湿、祛痰、逐饮、化瘀、消积诸法,急则治标,缓则治本,“间者并行,甚者独行”(《素问·标本病传论》),核心为顾护正气。在具体疗法运用上,擅中药主方与茶饮方、丸散膏丹等剂型相结合,针药并施,内外兼治,调节情志,平衡饮食,气功导引,抽丝剥茧,徐徐为功。这可谓路志正系统调理脾胃学术思想在疑难病中的运用与发挥。

本案老年女性患10余种难治病,病程且长,此起彼伏,除因年老衰退,还与个性急躁、湿热瘀阻的体质有关。临床呈内外合邪,血分湿热,饮瘀交阻,上累心肺胸胁,下及肾与膀胱,肝胃不和,脾肾亏虚,心肾不交,气阴俱虚,病及五脏系统。路志正临证中重视患者基础体质,抓主证,分阶段,顾护正气,各个击破,使湿热、水饮、血瘀渐蠲,中气建,肝脾和,心肺调,心肾交,气阴复,元气充,脏腑功能有序修复,从而使患者少用药而实现低疾病活动下延年益寿,这正是中医整体辨治老年疑难病之优势所在。■

内容整理自:《中国中医药报》2021年9月24日第四版,作

者: 中国中医科学院广安门医院 杨凤珍 刘莶兴,北京中医药大学第三附属医院 李思闻

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