甲方： （供养机构） 乙方: 五保对象 丙方: 村民委员会 丁方： 乡（镇）人民政府
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》、《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发【2016】14号）、《山东省人民政府关于贯彻国发【2016】14号文件进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》(鲁政发【2016】26号）等相关文件的规定，经本人申请、村委会审查、乡镇（办事处）审核、报市民政局审批备案，同意 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ,符合特困人员救助供养条件，根据本人意愿和村委会意见,由 提供集中供养.为更好地保障四方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权利和义务
1、甲方负责乙方吃、住、穿、医、葬（教）等方面的工作，并按照《山东省农村五保供养服务机构管理暂行办法》第四章规定提供相关服务内容，定期向丙、丁方沟通供养对象的身体和生活等情况.
2、负责乙方五保资金的使用和管理，按民政部门拔付的标准,专款专用，保证全部用于乙方，满足乙方的基本生活标准.今后随着生活水平的不断提高和政策的调整逐步提高供养标准和供养水平。
3、实行民主管理,文明办院，建立健全各类人员职责和各项管理制度，加强对乙方的日常管理，为乙方提供良好服务。为乙方建立健康档案，定期为乙方检查身体。
4、组织乙方适当参加各种有益的活动和力所能及的生产劳动，并给予适当的报酬。
5、如乙方的个人财产需甲方代管，甲方应妥善代管，并填写《乙方救助供养对象个人财产清单》.
6、医疗护理的义务。按照乙方自理能力的评估等级配备护理照料人员进行日常照料，对乙方偶患疾病要尽到诊治护理的义务，乙方突发疾病,须尽快通知其亲属或单位,对需抢救的，要先行抢救,医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费予以支持。
7、本着丧事简办的原则，乙方去世后，由甲方负责丧葬事宜，享受政府基本殡葬减免待遇，包括遗体接运（含抬尸、消毒）、存放（含冷藏）、火化、骨灰存放等4项基本服务。要及时送到 殡仪馆进行火化。如乙方亲友有其他要求的，费用自理,甲方概不负责.
二、乙方的权利和义务 1、入院自愿，出院自由.
2、乙方的个人财产，其本人可以继续使用。其需要代管的财产，可以交甲方或丙方代管.
3、入院后，必须服从甲方的管理，不得违反各项规章制度。如乙方不服从甲方的管理工作，不遵章守纪,经多次教育不改，由丙方
负责接回代管。乙方如果不习惯院内生活及其他原因想离开供养服务机构,可提前告知丙方，并向甲方提出书面申请；乙方无论何时，因何种原因离开敬老院，本协议终止执行。
4、入院后,吃、穿、住、医、葬（教)均实行供给制。
5、室内物品必须做到悬挂有序，保持整洁，不准堆放杂物，生产工具交甲方统一保管。讲究个人卫生,常换衣，常剪指甲,常理发，按时睡觉起床。外出要向当班工作人员或院长请假，走亲访友须经甲方领导同意,并办理相关登记手续.
6、供养人员之间要加强团结，说话和气，互帮互助,不准闹不团结，更不能打架骂人，情节严重的交司法机关处理.
7、要以院为家，爱护花草树木和院内的建筑设施，健身器材等,爱护好室内设施设备.无故损坏公物，照价赔偿。
8、根据自己的身体状况，在工作人员的带领下，积极参加力所能及的生产劳动，发展经济,提高生活水平，积极参与学习、娱乐等活动.
9、不得携带汽油等易燃易爆危险品，一经发现立即没收。 10、不得在院内使用电器、燃器等危险设备，否则造成的一切后果由乙方和丙方负责。
11、身上最好不要携带大量现金及贵重物品，一旦丢失,甲方不负任何责任.
12、在入住期间如与其他老人或工作人员发生矛盾,可及时向院长反映进行调节，必要时可调换房间,不得因此发生吵闹、骂人甚至
动手打人，一旦发生严重后果，由乙方和丙方负责.
13、乙方的动产及房屋，属于乙方所有，拥有占有、使用、收益和处分的全部财产的权利。乙方死亡后,上述财产作为遗产，有遗赠扶养协议的，按照遗赠扶养协议办理;没有遗赠扶养协议的,有遗嘱或者遗赠的，按照遗嘱或者遗赠办理；没有遗赠扶养协议、遗嘱或者遗赠的，按照法定继承办理；没有法定继承人的，无人继承又无人受遗赠的遗产,归所在集体所有制组织所有。乙方的承包地和宅基地为集体所有,乙方死亡后，其承包土地和宅基地归集体所有。
三、丙方的权利和义务
1、负责乙方相关资料的健全、规范，并将资料移交给甲方管理. 2、乙方入院后，丙方定期安排人员到敬老院看望乙方。 3、乙方入院后，丙方要协助甲方加强对乙方的管理和教育,如乙方不服从甲方的管理工作,不遵章守纪，经多次教育不改，由丙方负责接回代养并不得以任何理由拒收。
4、如乙方的个人财产不便带到供养服务机构，需丙方代管，丙方应妥善保管,并填写《乙方救助供养对象个人财产清单》。
5、乙方去世之前,丙方要确保为他代管财产的所有权不变，责任田和宅基地暂由丙方管理和使用，所有权证由甲方代管,但丙方无权处置，乙方去世后，责任田和宅基地由丙方收回.
6、如乙方以后不愿集中供养需分散供养，丙方应及时将代管的乙方个人财产交给乙方,将乙方原来的责任田和宅基地交给乙方管理和使用.
7、乙方去世后，丙方要与甲方一道办理丧葬事宜。如乙方亲友在办理丧事事宜时有超出本协议的其他过高要求的，丙方协助甲方进行政策解释和说服教育。
四、丁方的权利和义务
1、丁方负责甲方的日常管理。加强五保供养经费管理，定期检查甲方安全、财务等各项工作.
2、丁方要及时掌握乙方的身体状况，关心乙方，逢重大节日要到供养机构看望乙方.
3、若工作中发现乙方不再符合救助供养条件的应及时办理终止救助供养手续。
五、协议的解除
（一）以下情况下甲方通知乙方和丙方后可解除协议： 1、乙方患传染病、精神病；
2、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好,并有多名老人投诉；
3、乙方涉及刑事犯罪;损害社会公共利益；
4、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰或有其他危险性；
（二）出院自由，乙方可以在提前30天通知甲方的前提下，解除协议.
六、免责条款
1、乙方被亲属或村委带离外出(离院,需向甲方请假），经由甲方
批准后，方可离院并按请假时间返回，外出期间，乙方发生的一切意外,甲方不负任何责任。
2、乙方回家或出远门时必须向管理人员请假并签字,乙方若私自外出打工或因自身原因造成的走失和外出发生的一切人身伤害事故，甲方不承担任何责任.
3、如乙方因自身原因发生的跌、碰损伤、自伤自残自杀(撞墙、服毒、翻墙、割腕、上吊等)以及走失,直至死亡,甲方不负任何责任.
七、甲、丙、丁三方要认真执行协议,如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成乙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情追究有关人员责任。
八、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导权。 九、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字、盖章后生效，一式五份,其中甲、乙、丙、丁四方各执一份，市民政局留存一份。
甲方(盖章）： 代表（签名): 年 月 日 乙方：指纹留样 年 月 日 丙方（盖章): 代表（签名）: 年 月 日 丁方(盖章）： 代表（签名)： 年 月 日 乙方直系近亲属(签名)： ，
地址: ， 联系电话： .
村民委员会见证人(三人以上村民代表）：（签名）
附:乙方救助集中供养对象个人财产清单
附件: 农村五保供养对象个人财产清单
1、房屋间数： 房屋结构： 房屋估价: 2、承 包 地: 亩 3、自 留 地： 亩 4、宅基地面积:
5、其它财产: （1） 估价： （2） 估价： 元 （3） 估价: 元 以上所列财产估价合计 元，大写
村民委员会见证人（三人以上村民代表)签字: 村民委员会（盖章) 年 月 日 申请人签字确认： 申请人指纹留样:
乙方直系近亲属签字： ，地址： 联系电话: 。
元 ，
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