编号: 申请单位 设备、管道名称 介质 作业单位 管道参数 温度 作业类别 百板参数 口堵盲板口抽盲板 压力 材质 规格 编号 盲板位置图及编号： 作业负责人 涉及的其它特殊作业 风险辨识结果 序号 作业人 监护人 涉及的其它特殊作业票编号 安全措施 是否涉及 确认人 1 2 3 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的个体防护装备 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 5 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施 同一管道上不得同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业 其他相关特殊作业已办理相应票 6 7 8 9 10 作业现场四周已设警戒区 11 其他安全措施 编制人： 安全交底人 作业负责人意见 所在单位分管负责人意见 作业单位和所在单位完工确认情况 接受交底人 签字：年月日时分 签字：年月日时分 签字：年月日时分
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