脑栓塞后出血性脑梗死的研究进展

心脑血管疾病治疗新进展ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ脑栓塞后出血性脑梗死的研究进展◆周建光1951年Fisher等提出了出血性脑梗死(hemorrhagic infarction，HI)概念，是指脑梗死后缺血区内继发性出血，又称脑梗死后出血转变。随着CT和MRI的广泛应用，HI已由尸检诊断逐步变成临床诊断，近年来由于抗凝与溶栓治疗的广泛应用及影像学检查的普及，HI的报道逐渐增多，引起了临床上的重视。HI可分为栓塞后出血和血栓后出血，前者主要为心源性栓塞所致，后者主要为血栓形成所致，栓塞性脑梗死患者中51％～71％发生HI，HI中88％是心源性脑栓塞。本文就其发病机制、危险因子、分型、防治及预后方面的研究进展作一综述。4 炎性栓子栓塞炎症作用于动脉壁，使动脉破裂而大量出血，严格意义上说，这是栓塞性出血而不是HI。二、HI危险因素1 部位HI好发于灰质(皮质、基底节和丘脑)，白质较少，其原因是[3]：①灰质梗死水肿范围大，使周围组织毛细血管受压，再灌注时导致HI的发生，而白质梗死多为腔隙性，水肿范围小；②栓塞多致灰质梗死，易于再通；白质梗死多与动脉硬化及血栓形成有关；③灰质侧支循环丰富，而白质多为终末动脉。2 面积大面积脑梗死是HI最危险的因素之一[4]。有研究报道，大面积脑梗死发展为HI的几率是52.9％～71.4％。是小面积脑梗死的12倍。梗死后脑水肿越重，占位效应越明显。越容易发生HI，且一旦发生HI，出血量也越大，病情越重。3 血糖升高高血糖加重局灶缺血性脑损害，可使梗死灶增大。脑水肿加重，使梗死后出血增多[5]。其机制相当复杂，可能与高血糖时梗死局部酸中毒使血管内壁受损，毛细血管易破裂出血有关。4 血压升高相对高的血压能使梗死灶周围血管内压力增高，导致缺血性损伤的血管破裂出血[6]。一、发病机制[1,2]1 栓子迁移和闭塞血管再通栓塞后栓子碎裂、部分溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，此时血管远端由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血。2 侧支循环开放大面积脑梗死后，由于脑水肿使梗死周围组织毛细血管受压，发生缺血坏死和内皮损害，脑水肿消退后侧支循环开放，发生坏死毛细血管破裂，引起梗死周围点状和片状渗血及出血。3 新生毛细血管脑梗死几天后，毛细血管增生活跃。容易与软脑膜血管的侧支发生沟通，尚未成熟的新生血管出现渗血。󰀕󰀙 CME.VOL.6.No.1.20105 抗凝、溶栓治疗

研究表明[6,7]，应用t-PA治疗急性缺血性脑卒中，治疗组与安慰剂组比较，症状出血率分别为20％和3％，致死出血率分别为2.9％和0.3％，治疗组明显高于对照组，说明抗凝、溶栓治疗是HI的易发因素。

三、分型

1 根据发病时间和临床症状分型分为3型①轻型(晚发型)：其发生常与梗死区侧支循环的建立有关，HI发生时间晚，多在脑梗死7～8 d后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，此型多预后较好。②中型：脑梗死后3～8 d发生HI，脑梗死的原有神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上加重，可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪加重，一般无意识障碍，预后较好。③重型(早发型)：脑梗死后3 d内发生，可能与栓子迁移有关，表现为脑梗死的原有神经系统症状和体征突然加重，出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等症状，重者可立即形成脑疝而死亡。出血量大时，在低密度区内有高密度血肿图像，常有占位效应，病灶周围呈现明显水肿，此时若无出血前的影像对比，有时很难与原发性脑出血鉴别，预后差，病死率高。

2 根据病理分型分为2型

①毛细血管型出血：出血灶为点片状，直径由针尖大到1 cm，暗红色，边界清，均匀、弥散分布，常见于大脑皮质、皮质下及皮质的周边部，镜下可见中心为管壁水肿的毛细血管。周围有一圈红细胞。为环形出血，多个环形出血连成不规则形出血；毛细血管增生，呈枝芽状生长，部分扩张成圆形和囊状，部分被挤压成裂隙状，可见管壁破裂，周围大量红细胞堆积。②小动脉型出血：多发生于基底节区附近，出血灶近梗死中心部，表现为血肿，多为单发、圆形，直径2～8 cm，呈暗红色，与周围梗死组织边界清楚。镜下见出血灶内大量红细胞挤压周围脑组织，小动脉内皮细胞肿胀，中层弹力纤维断裂，管壁破裂出血。

3 根据头颅CT表现分型分为3型[8]

综述讲座①中心型：梗死灶较大，楔形分布，出血灶位于病灶中心，出血量相对较多，为密度均匀的高密度团块，出血过多者，高密度区不均匀，几乎覆盖整个梗死灶，周围水肿加重，占位明显。②边缘型：梗死灶可大可小，出血灶的高密度影呈带状、弧状、断续环状，出血量一般较少。③混合型：以上二者兼而有之，但以其中一型表现为主，以中心型为主者稍多。

意大利多中心急性卒中试验(M9ST-1)根据影像显示病变的形态和大小分为4型：①HI Ⅰ型：斑点状出血。②HI Ⅱ型：出血量中等。③HI Ⅲ型：出血量较多，即密度增高占据整个梗死区。④颅内出血：即高密度影超过闭塞血管分布区。四、预防

1 头颅CT和MRI对HI的预测[9,10]CT上有早期梗死表现(即有密度改变)多预示动脉主干或近端闭塞，将导致大面积脑梗死，临床上常有严重的神经功能缺损，HI的发生率高。MRI增强或弥散加权成像(DWI)检查发现血脑屏障破坏是预兆。DWI测定缺血病灶的表观弥散系数(ADC)可用来评估溶栓治疗后的颅内出血风险，临床研究证实，早期DWI检查能预测HI的发生，敏感性高达100％。特异性为71％，缺血核心的ADC是最佳预测指标。

2 溶栓、抗凝评估

大面积梗死时进行溶栓治疗血管也难以再通，而且使致死性颅内出血的发生率增高，因此，对脑栓塞和大面积脑梗死患者应谨慎应用溶栓、抗凝等治疗，如果有必要，应在一定实验室检查的基础上应用，并密切观察患者的病情，必要时及时复查颅脑CT。

3 血压管理

应将高血压患者的血压控制在一个合理水平，血压过高，易使脑内小动脉破裂出血；血压降得过低或过快，也容易导致脑供血不足，甚至出现分水岭梗死。

4 血糖管理

应尽早应用胰岛素治疗，控制空腹血糖＜6 mmol/L，餐后血糖＜8 mmol/L。CME.VOL.6.No.1.2010 󰀕󰀚心脑血管疾病治疗新进展ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ五、治疗原则1 轻型HI以治疗梗死为主，脱水降低颅内压，调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症。一般来说HI不会使已有的神经功能缺损加重。合理使用抗血小板和血管扩张剂治疗是必要的。2 重型HI立即停用溶栓药、抗凝药、抗血小板聚集剂、扩血管药和扩容药等，按脑出血治疗。HI在发病机制上不同于原发性脑出血，主要是在梗死区内血管通透性增加情况下血管再通，血液外渗所致，故可在发现HI的3～7 d后适当应用止血药，防止出血加重，但不能长期使用大剂量，否则会出现血液高凝状态，形成继发血栓。应积极脱水，降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等。3 手术治疗脑血肿较大或破入脑室者应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。4 病因治疗心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上，特别是在心律骤变时栓子脱落引起的，治疗时，应积极控制心脏病，尽量减少复发。六、预后轻型HI的预后与动脉粥样硬化性脑梗死基本相同；重型HI预后差，尤其是重要部位的出血及有严重合并症的患者预后更差，大面积HI，尤其出血破入脑室者病情凶险，病死率高；年龄大者预后差，随年龄增长病死率明显上升；血糖增高者，尤其在第l周内发生HI者预后不佳；血肿型预后较非血肿型预后差。常见死因是脑疝、多脏器功能衰竭、继发感染及心肺功能不全。参考文献[1]李俐涛,尹静,杨燚.出血性转化的研究进展[J].脑与神经疾病杂志,2007;15(2):152-155.[2]蒲传强.脑缺血再灌注的利与弊[J].中华神经科杂󰀕󰀛 CME.VOL.6.No.1.2010志,2003;36(4):244-246.

[3]张祥建,李春岩.出血性脑梗死[J].实用心脑肺血管病杂志,2006;14(4):265-266．

[4]Castellanous M,Leira R,Serena S,et a1.Plasma metallopro-teinase-9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke,2003;34:40-46.

[5]Alvarez-Sabin J,Molina CA,Moteaner J,et a1.Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in repaduse tissue plasrninogen activator-treated patients[J].Stroke,2003;34:1235-1241.

[6]Larrue V,Kummer RR,MullerA,et a1.Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patien ts treated with recombinant tissue plasminogen activator:a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study(EAASS II)[J].Stroke,2001;32:438-441.

[7]Adama HP,Adama RJ,Brott T,et a1.Guidetines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the Stroke Council of American Stroke Association[J].Stroke,2003;34(4):1056-1083.

[8]Berger C,Fioreui M,Steiner T,et a1.Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue:asyraptomatic or symptomatic[J].Stroke,2001;32:1330-1335.

[9]Molina CA,Montaner J,AbiUeira S,et a1.Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acue cardioembolie stroke[J].Stroke,2001;32:1079-1084.

[10]Mark B.Haemostatic function and progressing ischemic stroke:dimmer predicts early dinieal progression [J].Stroke,2004;35:1421-l430.