集束化护理减少呼吸机相关性肺炎的护理体会

２０１１年１月　第２３卷上半月第１期　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊａｎ，２０１１　Ｖｏ１．２３　ＦＨＭ　Ｎｏ．１　【护　理】　集束化护理减少呼吸机相关性肺炎的护理体会　李连花　，赵冬梅　，苗丹丹　，王（１．河南省平顶山市第二人民医院呼吸科，河南平顶山伟　４６７０００；２．郑州大学第一附属医院）　【摘要】　目的：探讨集束化护理减少呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生。方法：对２００９年１月至２０１０年５月收住ＲＩＣＵ的１７７例机械　通气患者进行集束化护理的前瞻性研究，所有患者均采取头高位、密闭式吸痰和吸引、严格洗手、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、避免　质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察期血象、体温、胸部ｘ线片及痰培养。结果：采取集束化护理后，患者ＶＡＰ的发生率明显下降，入住　ＲＩＣＵ时间缩短。结论：集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。　【关键词】　集束化护理；呼吸机相关性肺炎　ｄｏｉ：　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１１．０１．０６８　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：　１６７２—０３６９（２０１１）０１～０１１４—０２　呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是指患者机械通气　６％）、肺炎克雷伯菌（１２．２％）、大肠杆菌（１１．２％）、　４８　ｈ后停用机械通气、拔出人工气道４８　ｈ内发生的　铜绿假单胞菌（１０．２％）、嗜麦芽菌（１０．２％）、真菌　肺实质感染，多见于慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）神经　（７．１％）、鲍曼不动杆菌（４．１％），集束化治疗后　系统疾病等患者。近年来，国外应用技术化治疗和　ＶＡＰ感染菌株中大肠杆菌与嗜麦芽窄食单包菌呈下　护理取得了很好的效果　。我院２００９年１月开始　降趋势，均为６．８％，鲍曼不动杆菌（１１．９％）、真菌　对收治呼吸重症监护室（ＲＩＣＵ）行机械通气的患者　感染呈上升趋势（１０．１％），但差异无显著意义。　采取集束化治疗和护理获得显著效果。　３　护理　１资料与方法　ＶＡＰ的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室　１．１临床资料集束化患者１７７例，发生ＶＡＰ　３０　设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时　尤其是人工气道和相关物品管理，是机械通气患　例，其中男２２例，女８例，年龄（６０．６±１８．４）岁。原　间，发病种类为：ＣＯＰＤ　２５例，心肺复苏２例，运动神经　者的常见并发症和重要致死原因　Ｊ。集束化治疗是　元病２例，感染性休克１例。对照组患者１９９例，发　指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、　生ＶＡＰ　４９例，其中男４０例，女９例，年龄（５５．５±　１６．２）岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开。　治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得　到最好的处置，国外已成功应用于ＲＩＣＵ。　两组在性别、年龄、原发病种类、ＡＰＡＣＨＥＨ评分、　３．１严格无菌操作及洗手制度　手部清洁是预防　ＶＡＰ最简单同时也是很有效的措施　Ｊ，医务人员在　ＧＣＳ评分上差异无显著意义。　１．２诊断标准凡本组病例行呼吸机治疗４８　ｈ后　接触不同患者前后和可能导致传染的物品（血液、体　消毒液擦洗，但医护人员对手部清洁的依从性非常　出现发热、脓性分泌物，肺部闻及湿性哕音，白细胞　液等），以及取出手套后，均应进行洗手或用手快速　升高，胸部ｘ线检查显示肺部有新增或扩大的阴影，　均用一次性痰液收集器或纤维支气管镜采集下呼吸　低。本研究在护理过程中，严格无菌操作及洗手制　度。如在Ｅｔ常生活中来不及洗手时使用快速消毒液　道标本作细菌学检查，分离出病原菌。　１．３方法对２００９年１月至２０１０年５月入住本　喷手，并实行七步洗手法，从而有效降低ＶＡＰ的发　生。　院ＲＩＣＵ的机械通气患者，均采用头高位（３０。），口　咽部护理２次／ｄ，声门下密闭式吸痰，检查患者及各　３．２采取头高位本组机械通气的患者均采用头　项操作前严格洗手，定期更换呼吸机管道，及时倾倒　高位３０。，实施肠内营养时，使用输液泵均匀输入，通　管道冷凝水，避免应用质子泵抑制剂，使用镇静剂期　过观察无反流情况，在一定程度上预防了ＶＡＰ的发　　间每日至少唤醒１次，并尽可能少用镇静剂等集束　生。化护理措施。观察期血象、体温、胸部ｘ线及下呼吸　３．３呼吸机管道的护理呼吸机管道和相应物品　道细菌学检查。　２结果　的护理更是高危因素　］，其中呼吸环路是细菌寄居　的一个重要部位，呼吸机管道中的冷凝水是高污染　冷凝水倒流人肺。呼吸机管道串联雾化器是患者重　集束化治疗前后ＶＡＰ菌株分布　技术化治疗　物，为细菌重要的培养基，应及时排空收集瓶，避免　前ＶＡＰ常见菌株居前７位的分别为：金葡菌（２８．　１】４　２０１１年１月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊａｎ，２０１１　Ｖ０１．２３　ＦＨＭ　Ｎｏ．１　第２３卷上半月　第１期　要的治疗装置之一，应每２４　ｈ更换雾化器，湿化器　泰口腔冲洗，可降低ＶＡＰ的发病率。洗必泰溶液口　内使用灭菌注射用水，使用一次性的输液器滴人湿　腔冲洗简单可行、费用不高，对高危患者应常规使　化器内。湿化器内的灭菌注射用水应每日更换，湿　用。　化器应每周消毒１次　。对于长期机械通气患者每　３．６避免质子泵抑制剂的应用ＲＩＣＵ患者应用质　周更换１次管道，将集水瓶放置在环路最低部，并及　子泵抑制剂或Ｈ：受体拈抗剂，细菌在胃内定植的机　时倾倒呼吸机管道中的冷凝水，尤其是在离断管道、　会显著增加，发生ＶＡＰ的危险性也相应增加。避免　变换患者体位时勿使冷凝水倒流，取得较好效果。　３．４人工气道的护理对不能耐受气管插管的患　质子泵抑制剂的应用，可以有效减低ＶＡＰ的发生　率。　者，除根据医嘱应用镇静剂外，护士应首先固定好气　３．７镇静机械通气患者使用镇静剂应因人而异，　管插管。同时使用约束带固定患者的双手，对于清　根据镇静水平来调整镇静剂的剂量，一般以镇静评　醒的患者可以加强沟通和心理护理，能有效防止患　者非计划性拔管。　分３～４分为宜。每日中断镇静剂１次直到患者清　醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，能明显缩短　湿化和温化十分重要，如湿化不足，已形成痰　机械通气的时间，减少ＲＩＣＵ住院时间，且减少镇静　痂，使ＶＡＰ发生率增加。气管切开机械通气的患者　剂的用量。　保持呼吸道黏膜的温湿化，利于痰液的稀释排除。　３．８病房管理监护室应备有空气消毒装置，加强　室内温度宜保持在１８—２０℃，湿度６０％～７０％；近　空气消毒，配备净化工作台　Ｊ。将感染和非感染患　端气道温度调节在３２～３５℃，气体湿度达６０％一　护理措施包括：（１）保持气道通畅，根据患者的情况　者分开，特殊感染患者单独安置，预防交叉感染。严　７０％　，以维持纤毛运动的生理要求。相应集束化　格探视制度，家属进入时应更换清洁的隔离衣，戴好　口罩、帽子、鞋套。病房定时开窗通风，每日紫外线　消毒。桌面、床头、呼吸机等用含氯消毒剂５００　ｍｇ／　１５～３０　ｍｉｎ吸痰１次，如肺部听到痰鸣音或翻身扣　背等物理治疗后及时吸引，并观察痰液性状；（２）加　Ｌ擦拭，１次／ｄ，地面每Ｅｔ用含氯消毒剂５００　ｍｇ／ｄ拖　强翻身扣背，一般２　ｈ　１次；（３）加强气道湿化，根据　擦３次，并保持干爽，将空气中的细菌菌落控制在　医嘱使用湿化液气道内滴入；（４）采用密闭式吸痰　２００　ｃｆｕ／ｍ　以下。　管吸痰；（５）加强气道的温化，在呼吸机上使用加热　ＶＡＰ是机械通气最常见的并发症，其发生原因　较多，应用集束化护理后，ＶＡＰ明显下降，表明ＶＡＰ　参考文献　［１］　廉迎东．机械通气集柬化治疗［Ｊ］．中华现代内科学杂志，　２００８，５（８）：５０９．　导线型湿化器，保持吸入管道气体的温度在３５～３８　的发生。　ｃ（＝，但要最大限度地减少管道内的冷凝水，降低ＶＡＰ　集束化护理是目前较为有效的措施。　经鼻插管易导致鼻窦炎和肺炎，本研究均采用　经口插管或气管切开。在集束化组中气管切开患者　ＶＡＰ发生率较气管插管明显增高。我们分析这可能　［２］　孟宪香．呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防［Ｊ］．河北医药，　２００９，３１（３）：１０４８—１０４９．　与气管切开的患者中基础病较重，且机械通气时间　较长有关，不能说明两种方式发生ＶＡＰ不同。　［３］周玉琴．呼吸机相关性肺炎的病因及护理进展［Ｊ］．天津护理，　２００３，１１（６）：２１８—２１９．　３．５　口咽部护理　口咽部细菌可下行至呼吸道导　致ＶＡＰ的发生，因此在气管插管和气管切开前可行　口腔护理２次，在气管插管和气管切开后每日行口　腔护理２次及气管切开护理４小时１次，污染严重　者要增加次数。在发生ＶＡＰ的高危患者中行洗必　［４］孟宪香，汪红辉，戚克岭，等．电击伤２５例救护体会［Ｊ］．天津　护理，２００６，１４（５）：１３５—１３６．　［５］　叶和莲．内科重症监护室的管理探讨［Ｊ］．中华现代护理学杂　志，２００６，３（９）：４８１．　（收稿日期：２０１０—０９—０２）　（上接第８６页）　［６］Ｄａｙ　Ｒ，Ｂｒｏｏｋｓ　Ｐ，Ｃｏｎａｇｈａｎ　ＰＣ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，Ｐａｒａｌｌｅｌ　ｇｒｏｕｐ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅ　ｉｎｆｉｌｔｉｅｎ　ｏｆ　ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ　ａｃｉｄ［Ｊ］．Ｉｎｔｊ　Ｔｉｓｓｕｅ　Ｒｅａｃｔ．２００１，２３（２）：６７　—７１．　ｏｆ　ｉｎｔｒａｄｒｔｉｃｕｌａｒ　ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ　ｉｎ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｎｅｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００４，３１（４）：７７５～７８２．　［８］刘又文，李红军．综合治疗膝关节骨性关节炎９６例［Ｊ］．陕西　中医，２００４，２５（８）：７１９—７２０．　［７］　Ｇｒｅｃｏｍｏｒｏ　Ｇ，Ｌａ　ｓａｌａ　Ｆ，Ｆｒａｎｃａｒｉｌｌａ　Ｇ．Ｒｈｅｏｌｏｇｉｃ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｙｎｏｖｉａｌ　ｆｌｕｉｄ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇｏｎａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｉｎｔｒａａｔｉｃｕｌａｒ　（收稿日期：２０１０—０７—０６）　１　１５