集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响

集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响

【摘要】 目的 探讨集束化护理对呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法 选取我院ICU需要行呼吸机治疗且通气时间﹥48 h患者，分成病例组和对照组。分别采用集束化护理和常规护理。比较两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间。结果 两组各项指标比较差异有统计学意义(P＜005)。结论 集束化护理需要护士及医生通力合作，持续地执行VAP集束化护理干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。

【关键词】 呼吸机相关性肺炎;集束化护理;影响

-------------------------------------------------------------------------------- 1 资料与方法

11 一般资料 病例组选取2011年1月至2011年12月收治我院ICU需要使用呼吸机治疗的患者100例，其中男68例，女32例，平均年龄(591±186)岁，其中重症颅脑损伤18例，有机磷农药中毒8例，多器官功能衰竭44例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例，平均机械通气时间(180±82)d。选取本科2009年9月至2010年10月需要使用呼吸机治疗患者95例作对照组，其中男60例，女35例，平均年龄(601±163)岁。两组患者年龄、性别、APACHEII评分、GCS评分上差异无显著意义。

12 方法 对照组实施常规护理，病例组实施集束化护理方案。患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间﹥48 h。诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］来判断。

13 统计学处理 采用SPSS130统计软件包对数据进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料进行χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。

2 结果

病例组VAP发生率200%、病死率180%、机械通气时间(180±82)d、住院时间(223±123)d；对照组VAP发生率380%、病死率400%、机械通气时间(228±92)d、住院时间(296±152)d。由此可见，病例组VAP发生率及病死率较对照组明显降低，机械通气及住院时间明显缩短，两组各项指标比较差异显著(P＜005)，见表1。

3 护理措施

31 严格无菌操作及洗手制度 手部清洁是预防VAP最简单同时也是证实有效的措施。如果手部没有明显污渍或来不及洗手，可以用手部消毒液进行擦手。无论洗手或擦手，应在以下五种情况下进行［2］：接触患者前；接触患者后；接触患者的物品后；为患者进行有创操作前；接触患者的血液或体液后。

32 每日施行评估脱机拔管的可能性 护士每日早上在医生查房前暂停镇静剂1 h，判断患者的清醒程度及吸痰评估患者的痰液量及咳嗽排痰能力，并告知医生评估情况，医生根据呼吸机参数调整呼吸机模式及参数，判断脱机拔管的可能性。在执行脱机拔管判断时，护士要加强对患者生命体征、疼痛、躁动、焦虑等观察，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。

33 预防深静脉栓塞 ICU患者因为病情的特殊性，易出现深静脉栓塞(Deep Vein Thrombosis，DVT)及肺栓塞，增加VAP的机会［3］。具体做法是：持续使用弹力袜、压力抗血栓靴；意识清醒者多进行肢体功能锻炼，对昏迷患者行肢体被动功能锻炼。

34 使用制酸剂，预防应激性溃疡的发生 ICU患者容易出现消化道溃疡及其他相关性的并发症，延长呼吸机的使用天数及住院天数，而患上VAP的机会也将相应增加，可常规给予潘妥洛克注射剂或口服泰美尼克治疗。

35 抬高床头及变换体位 将患者床头抬高30°~45°，但对患者有颈椎骨折应避免抬高床头。常规使用气垫床，定时对患者皮肤进行评估，病情允许情况下每2 h给予棉枕减压变换体位或翻身，双足跟给予手套气球垫高防受压，阴囊水肿患者给予柔软布垫托起防受压，同时注意患者营养的补充。

36 镇静剂和止痛剂的应用 为减少患者通气治疗期间的不适和焦虑，应给予适量镇静剂和止痛剂。机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量，一般以镇静评分3~4分为宜。

37 尽早行肠内营养及定时评估胃残余量 对存在感染等并发症的患者肠内营养显著优于肠外营养［4］。患者入科后若无禁忌证，均留置伯通鼻胃管行肠内营养。定时评估胃残余量，并按胃残余量评估流程［5］给予营养液的补充。

38 改良口腔护理冲洗 VAP发病率与口咽部革兰氏阴性菌的定植有关［3］，有效的口腔护理是预防VAP的重要途径。我科对患者进行2~3次/d的口腔护理，以减少细菌向下移行造成VAP。对机械通气患者经口腔评估后选用合适的口腔护理液，操作前将气囊压力充气至30 cm H2O，再以棉签刷洗后进行口腔冲洗。

39 使用改良密闭式吸痰，保持导管合适压力，定期更换呼吸机管道 我科使用改良的360°呼吸机转接头处吸痰，及时、按需吸痰。条件许可情况下可使用封闭式吸痰系统，更换时间一般由1~2 d至1周之间。每班测量气管插管气囊压1次，以听不到气囊漏气声及气囊压＜30 cmH2O为准。呼吸机管道，不要少于7 d才更换。

310 加强病房管理及家属探视管理 每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。将感染与非感染患者分开，特殊感染患者安置于隔离病床，防止交叉感染。严格探视制度，家属进入时应更换清洁的隔离衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定时开窗通风，保持一定的温度和湿度，保持空气中的细菌菌落数控制在200 cfu/m3以下［3］，桌面、床头、地面、墙面每日消毒剂抹、擦3次，并保持干爽。

4 小结

集束干预策略(Bundle of Care)是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。护理人员采取集束化护理过程中，应对所选择的患者持续地执行集束化护理干预里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正取得较好的效果［3］。

要有效推行预防VAP的措施，首先应该制订预防VAP的集束化护理措施或共识指南，然后采用示范、多媒体演示、小讲课等方法对医生、护理人员进行全面统一的集束化护理培训，再应用在科室所有使用呼吸机的患者，每日进行评估、监控，以确定这些措施能够持续、完整地执行。

在实行VAP集束化护理方案过程中，应结合VAP预防护理进展，根据医生的建议和VAP专科小组的要求，不断修改和完善护理方案。集束化干预策略成功实施最重要因素是ICU的整个团队，护士及医生一定要通力合作，持续地执行干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。

参 考 文 献

［1］ Norris SC， Bames AK， Roberts TD When VentilatorAssociated

Pneumonias Haunt Your NICU One Units Story. Neonatal Netw，2009，28(1)：59.

［2］ 陈永强 呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略.中华护理杂志，2010，45(3)：197200.

［3］ 中华医学会呼吸医学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201203.

［4］ 史倩机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志，2005，4(4)：1214.

［5］ 龚晓琪，黄淑萍，邓育芬强化胃残余量控制对呼吸机相关性肺炎的预防效果研究.中国实用护理杂志，2010，26(5)：1718.