湖南省慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷

湖南省慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷

【指导语】亲爱的居民，我们是湖南省慢性病防控示范区创建小组工作人员，为了更好地了解您的健康状况，让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“√”或在“______”填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）

调查对象编号：______________

一、基本情况

101.姓名：____________ 102. 联系电话：

103.性别： ①男 ②女 104. 您的年龄：_______周岁

105.婚姻状况：

①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他

106.文化程度：

①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上

107.您现在的职业：

①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务业人员 ④农民 ⑤军

人 ⑥学生 ⑦无业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他

108.您的身高：_______厘米 109.您的体重：_______公斤

110.您的腰围：_______厘米

111.您目前的血压： 收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg

112.您目前的血糖值：空腹血糖值为_______mmol/L，服糖后2小时血糖值_____ mmol/L。

二、健康知晓

201.您之前是否患有以下疾病？

（1）高血压 ①是，收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg ②否 ③不知道

（2）糖尿病 ①是，空腹血糖值为_______mmol/L，服糖后2小时血糖值_____ mmol/L ②否 ③不知道

（3）冠心病 ①是 ②否 ③不知道

（4）脑卒中 ①是 ②否 ③不知道

（5）肿 瘤 ①是 ②否 ③不知道

（6）高脂血症 ①是 ②否 ③不知道

202.您认为下列情况哪些是慢性病的主要危险因素？（此题可多选）

①缺乏运动 ②高脂、高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖

⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道

203.您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选)

①平衡膳食 ②规律的身体活动(步行,骑自行车及锻炼等) ③不吸烟 饮酒 ⑤心理平衡 ⑥不知道

204.您认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选）

①超重、肥胖 ②肌肉松弛无力、关节僵硬 ③心肺功能差

④免疫功能减退 ⑤不知道

205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的? （此题可多选）

①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。

②心理健康与人际关系有很大的关系。

③心理健康与生理健康之间互相联系、互相作用。

④不（适量）

④心理问题主要靠自我调节，没必要去看医生。 ⑤不知道

206. 高盐饮食会对健康造成影响吗？

①易引起高血压、糖尿病、心脏病等 ②不会造成影响 ③不知道

207. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？

① 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 ② 会加重糖尿病

③ 容易引起老年性痴呆等常见症 ④ 以上都可能

208. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？

① 积极参加体育锻炼和体力劳动 ② 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖

③ 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 ④ 多食含糖食物

209. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？

① 控制血压、血脂 ② 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 ③ 戒烟限酒 ④ 适量的运动

210. 预防高血压的主要措施有？

①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠 ②不吸烟、少饮酒，合理饮食

③饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 ④ 以上都是

211．预防慢性病有哪些有效措施？

① 均衡的营养膳食 ② 戒烟限酒 ③ 坚持运动，控制体重 ④ 平衡心态 E 以上都是

三、健康行为：

301. 您通常多长时间进行一次体检？

①<6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过

302. 您通常多久测量一次血压？

①<6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未量过

303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况？

①5天及以上 ②3—4天 ③1—2天 ④基本不吃

304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算）

①不足400克 ②400—500克 ③500克以上 ④很少吃或不吃

305. 您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算）

①不足100克 ②100—200克 ③200克以上 ④基本不吃

306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）

① 不足200克 ② 200—300克 ③ 300克以上 ④基本不吃

307. 您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？

①基本不吃 ②每周2次及以下 ③每周3次及以上 ④每天都吃

308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估算）

①不足125克 ②125—225克 ③225克以上 ④基本不吃

309. 过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？通常每个月吃_____两盐？每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？

310.您平时一般进行哪些身体活动？（可以多选）

① 步行 ②跑步 ③打拳 ④游泳 ⑤骑自行车 ⑥球类运动 ⑦跳舞 ⑧家务 ⑨基本不锻炼（跳到313题）

311. 您平均一周从事这些身体活动几次？

①5次以上 ②3—5次 ③1-2次 ④基本不锻炼

312 .您平均每次运动大约多长时间？

① 基本为0 ②少于30分钟 ③30分钟到1小时 ④1小时以上

313. 您平均每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、下棋等）时间有多长？

①<3小时 ②3小时— ③5小时— ④8小时以上 ⑤不清楚

314. 您吸烟的现状？

（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累积吸烟6个月或以上者）

①吸，没有戒过，现在仍在吸 ②吸，戒过烟，现在仍在吸

③吸过，但现在戒掉了 ④不吸烟

315. 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟）

① 基本没有 ②少于1天/周 ③1-2天/周 ④3-5天/周 ⑤每天都有

316. 您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男（女）性每日饮酒超过葡萄酒250（150）毫升或啤酒750（450）毫升或38°白酒75g（50g）克或高度白酒50g。）

①经常喝，属于过量饮酒 ②经常喝，不属于过量饮酒

③偶尔喝，属于过量饮酒 ④偶尔喝，不属于过量饮酒 ⑤不喝酒

317. 您认为自己的心理状况如何？

①很健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不太健康 ⑤不健康 ⑥不清楚

318. 近半年来，您以下哪种情绪占最主导地位？

①敌对情绪 ②愉快 ③茫然 ④焦虑 ⑤压抑 ⑥充满希望 ⑦其他

四、慢性病早期发现

401.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？

①是 ②否

402.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖检测？

①是 ②否

403.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？（此题可多选）

①宫颈癌 ②乳腺癌 ③否

404.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？

①是 ②否（跳转至第五部分）

405.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？

（1）身高 ①是 ②否

（2）体重 ①是 （3）腰围 ①是 （4）血压 ①是 （5）血糖 ①是 （6）血脂 ①是 （7）X线检查 ①是 （8）心电图检查 ①是 五、慢性病管理及控制

501.辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？

①是 ②否 ③不知道

②否

②否

②否 ②否 ②否 ②否 ②否

502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？

①是 ②否 ③不知道

503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病的管理？

①是 ②否（回答“否”则调查结束）

504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？

①是 ②否

505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式的指导？

①是 ②否 ③不知道

调查到此结束，感谢您的合作与支持！

调查员签名：___________ 调查日期 ____________