病床号： 住院号： 临床诊断：
姓名及性别（男/女）： 职业： 年龄及出生日期： 住址： 母语： 检查人： 偏手倾向（圈出来）： 左 、 右 检查时间： 教育程度： 检查地点： 最后工作日期： 受伤日期（如果有）：
认知程度概况
计算能力 -（S）4- -3- -2- -1- -0- 正 常 语言能力 意识定向专注能理解能复述能命名能结构组记忆能力 能力 力 织能力 能力 力 力 力 -6- 清醒 -12- -（S）8- -（S）6- -（S）- -（S）- -（S）5- -12- -10- -6- -5- -3- -1- -5- -4- -3- -2- -12- -11- -9- -7- -5- -8- -7- -5- -3- -2- -4- -3- -2- -0- -10- -8- -6- -4- 推理能力 类似性 -8- -（S）6- -5- -4- -3- -2- 判断能力 -6- -（S）5- -4- -3- -2- -1- 轻微 中度 严重 写下更低的分数 受损 -8- -6- -4-
（S）甄别试合格
* 此项测试的准确性取决于是否严格地依照NCSE手册进行。
※ 病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆力及类似性时，若分数等同“轻微受损
程度”一级，仍属正常。
注意： 并非所有因脑部受损而导致的认知缺陷都可以从NCSE测试出来，故此，表示正常的
分数不足以证明脑部没有问题；同样，表示轻微、中度或严重受损的分数也不一定反映出脑部出现机能障碍。（参照NCSE手册中的“阐明须知”）
神经行为认知状况测试1
简称NCSE 清楚正确地记录病人的回应
一、 意识程度
清醒 呆滞 不稳定
描述病人的情况：
二、定向能力（分数为2、1或0）
回应 分数
（一）人物
1. 姓名（0分）
2.年龄（2分） (二) 地点
1. 现时位置（2分） 2. 城市名称（2分） (三) 时间 1. 日期：月（1分）
日（1分） 年（2分）
2. 星 期（1分）
3. 一小时内的当时时间（1分） 总分 三、 专注能力
（一） 数字覆述 1. 甄别试
8-3-5-2-9-1 合格 不合格
2. 等级试：数字分组覆述（分数为1或0若在覆述一组数字时出现两次错误则停止 此项测试）
3-7-2 5-1-4-9 8-3-5-2-9 2-8-5-1-6-4 4-9-5 9-2-7-4 6-1-7-3-8 9-1-7-5-8-2 总分
（二）四词记忆测试
从第六节中选出四个不相关的词语：燕子、萝卜、钢琴、绿色。
（其他选择：桌子、狮子、苹果、手套）
病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）
并把病人所须的练习次数记录下来： 四、语言能力
2
（一）看图描述
钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应）
（二）理解能力（进行此项测试时，必须最少把三件其他物件同时放于病人的面前） 假如（I）、（II）、（III）能顺利完成
此项测试的反应会假设是正常。
1. 甄别试：三步指令：“把纸翻过来，把圆珠笔递给我，然后指着你自己的鼻子。”
合格 不合格 2. 等级试：（分数为1或0）如果不正确，请描述病人的表现。
反 应 分 数
（I） 拾起圆珠笔 （II） 指向地板 （III）把钥匙交给我 （IV）指着圆珠笔然后拾起钥匙 （V） 把纸递给我然后指着硬币 （VI）指着钥匙，把圆珠笔递给
我，然后拾起硬币
总分
（三）复述能力
1. 甄别试：第一个动作显示了作曲家的意图
合格 不合格
2. 等级试：（第一次答对得2分，第二次答对得1分，答错则0分）
回 应 分 数
（I） 在窗外面 （II）他游过那个湖
（III）那弯路是通过那个村庄 （IV）他让门半掩着 （V） 那蝙蝠洞挤满了喜欢游历的人 （VI）不是如果、和或但是
总分
（四）命名能力 1. 甄别试：（I） 圆珠笔 （II） 笔帽 / 笔盖
（III） 笔尖 （IV） 笔尖 / 笔嘴
合格 不合格
2. 等级试（分数为1或0）；
回 应 分 数 回 应 分 数
3
（I） 鞋 （V） 铁锤 （II） 巴士 （VI） 锚
（III）梯子 （VII）章鱼 （IV） 风筝 （VIII）钢琴
总分
五、结构组织能力
（一） 甄别试：视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，测试者可要求病人依板上的图案抄画出来）
合格 不合格
（二） 等级试：组合图案（能够在0-30秒内正确的完成得2分，31-60秒内才完成得1分，超过60秒才完成或仍然不正确则得0分）
请把方块如下图所示 把不正确的图案记
放于病人的面前 录在下面的方格中 时间 分数
1. 图案一 田
2. 图案二 田
3. 图案三 田
总分
六、 记忆能力（如不需要提示下记起得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录中选
出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确。
词语 核对 类别提示 核对病人的答案
燕子 雀鸟
萝卜 蔬菜 钢琴 乐器 绿色 颜色 目录（圈出来） 分 数
麻雀、燕子、白鸽 萝卜、红薯、洋葱
小提琴、吉他、钢琴
红色、绿色、黄色 总分
七、计算能力
4
（一）、甄别试：5×13（病人必须在20秒内答对） 答案： 时间：
合格： 不合格：
（二） 等级试：（20秒内答对得1分）可重复问题，但不能停止记时。
答案 时间 分数
1. 5+3 等于多少
2. 15+7 等于多少 3. 31-8 等于多少 4. 39÷3 等于多少
总分 八、推理能力
（一） 类似性（解释：“帽子和外套相似的原因是它们都是衣服的种类。”假如病人不作答，必须鼓励病人作答，如果病人所答的原因与标准答案不符合，则0分） 1. 甄别试：一幅画、音乐（原因必须是抽象的；答案只可以提“艺术”、“艺术性”或“艺
术的一种”）
合格 不合格
2. 等级试：（抽象的答案得2分，答案若是部分正确的得1分，答错则0分）例子可参
阅手册，核对答案是否正确。
核对 抽象概念 其他答案 分数
（I） 玫瑰、剑兰 花 （II）出租车、火车 交通工具 （III）手表、尺子 量度工具 （IV）罐头刀、锤子 工具 总分
（二）判断能力
1. 甄别测试：假如你流落在广州白云机场，但是口袋里只有一元钱，你会怎样做？ 合格 不合格
2. 等级测试：（答对得2分，部分答对得1分，答错0分）
（1）本来今天早上8：00你有重要的事情约好了要到市区一个朋友家里，但你一醒来还差一分钟就到8：00了
这种情况下你会怎样做？
5
分数
（2）假如你在湖边散步，看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍，你会怎样做？
分数 （3）假如当你回家的时候
发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做？
分数
总分
九、 服用药物
列举所有目前服用的药物和份量
1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 8．
十、 概念意见 记下任何已知或观察得知的那些可以影响此项测试的缺陷，不论在肢体
运动、感官或知觉各方面（例如：视觉或听觉受损、颤抖、活动组织能力失控、发音困难等）
记下“测试过程的特点”如分心、不耐烦、疲乏和合作程度等，同时必须记下病人对自己表现的印象
视觉记忆测试用空位（根据图案版，画出图案）
6
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容