姓名：性别: 年龄:STEMI溶栓适应症筛查⑴严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟⑵相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞⑶发病时间≤12小时⑷年龄≤75岁⑸不能在120分钟内完成PPCI结果是□否□是□是□是□是□否□否□否□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查。STEMI溶栓禁忌症筛查⑴既往颅内出血史或未知部位脑卒中史⑵近6个月内有缺血性脑卒中发作⑶中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形⑷近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤⑸曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者⑹各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）⑺明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层⑻感染性心内膜炎⑼高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者⑽正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者⑾严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者⑿妊娠期女性⒀长时间或有创复苏⒁医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□是□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是□否□若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗 注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
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